【様式 2】
自己申告書
2016 年
月
日
コース名：市場志向型農業（SHEP）推進
氏名：
以下の設問に記入・該当箇所にチェック（✔）をしてください
１．今回の応募動機
２．これまでに従事された専門分野の業務概要及びその自己評価（自身の働きかけが成果達成に貢献したと思わ
れる業務、貢献できなかった業務について、各々具体事例を下に説明してください）
３．本研修において特に関心の高い事項及び学びたい事項
４．JICA 事業への参画も含め、研修成果の活用方法
５．本研修についてどこで知りましたか。 （複数選択可）
（
(
（
（
）JICA ホームページ、 （ ）JICA Procurement Headline 、
（ ）ECFA 通信
)PARTNER ホームページ、 （ ）PARTNER メール、
（ ）JOCV メールマガジン、
）開発フォーラム ML、 （ ）国連フォーラム ML、
）その他 （
）
６．ご所属先についてお知らせください。
（
(
(
（
）国際機関、( )政府機関、( )独立行政法人、( )地方自治体、( )大学・学校法人（教職員）
、
)大学・学校法人（学生）
、( )大学・学校法人（大学院生）
、( )大学・学校法人（留学生）
、
)公益財団法人、( )公益社団法人、( )一般財団法人、( )一般社団法人、
（ ）NPO/NGO、
）開発コンサルティング企業、
（ ）一般企業、( )自営業・フリーランス、( )JICA、( )その他
以上

自己申告書 - JICA

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（土）久木田純氏講演会のチラシはこちらからダウンロードできます。

アフリカ地図 2016 年 SHEP(B)参加国