平成28年度　育児支援セミナー
保育依頼カード（0・１歳）
10月21日（金曜日）午前・午後
受付者
お子様のお名前
月　齢
ふりがな
歳　か月
生年月日
性　別
男　・　女　／兄弟・姉妹の有無
保護者氏名
保護者携帯電話
今朝の体温
℃
平熱
℃
お子様の状態にあてはまるものに〇をつけて下さい。
①　子どもの体調 良好
②　アレルギー
有
その他
無
（　）
③　自宅ではどのような遊びをしていますか。（好きな遊び等）
④　戸外遊び
可
不可
不可理由（　）
⑤　排泄
有
無
朝の排泄
⑥　次のミルク授乳時間・量
時頃
（　）時頃
CC 母乳・ミルク
⑥　持ち物（〇で囲んで下さい。）　※持ち物には全て名前の記載をお願いします。
離乳食（温め不要のもの）
ミルク
白湯
お湯
おやつ
着替え
お手ふきタオル
帽子
バスタオル等（お昼寝用）
おむつ
ビニール（汚物入れ）
その他（　）
☆☆☆サポーターへの伝達事項☆☆☆
※サポーターから保護者へ（この欄は事前の記入不要です。）
※ご記入頂いた個人情報は、保育以外には使用致しません。
※当カードはお帰りの際に返却いたします。
平成28年度　育児支援セミナー
保育依頼カード（２歳以上）
10月21日（金曜日）午前・午後
受付者
お子様のお名前
月　齢
ふりがな
歳　か月
生年月日
性　別
男　・　女　／兄弟・姉妹の有無
保護者氏名
保護者携帯電話
今朝の体温
℃
平熱
℃
お子様の状態にあてはまるものに〇をつけて下さい。
①　子どもの体調 良好
②　アレルギー
有
その他
無
（　）
③　自宅ではどのような遊びをしていますか。（好きな遊び等）
④　戸外遊び
可
⑤　排泄
言える・言えない
不可
不可理由（　）
朝の排泄
（　）時頃
⑥　持ち物（〇で囲んで下さい。）　※持ち物には全て名前の記載をお願いします。
着替え
お手ふき
飲み物
おやつ　お弁当
帽子
その他（　）
☆☆☆サポーターへの伝達事項☆☆☆
※サポーターから保護者へ（この欄は事前の記入不要です。）
※ご記入頂いた個人情報は、保育以外には使用致しません。
※当カードはお帰りの際に返却いたします。

育児支援セミナープログラム

委任状 - メディアミックス研究所

行 事 予 定 表(平成28年10月