（様式１） ＮＯ． プレミアム商品券換金請求書 平成 年 月 日 かみのかわサービスポイントカード会 会 長 海老原 正勝 様 プレミアム商品券の換金について、下記の通り請求します。 住 所 上三川町 事業所名 代表者名 , ① 商品券 請 求 円（ (青券 (桃券 枚× 500円） 額 （振込額） * 金融機関名 * 預金の種類 振り込み先 (該当する金融 機関を○囲む) 口座番号 フリガナ 円 1)足利銀行 2)栃木銀行 3) 1)普 通 ①上三川支店 ② 2)当 座 ＮＯ． 口座名義 ＊事務局より預かり書を発行 商工会欄 事務局受付日 年 月 日 （扱者名 振り込み日 年 月 日（木） ） 枚) 枚)
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