別 記 第１号様式（第２条第１項） 平成 年 月 日 市原市道路愛護団体認定申請書 （あて先） 市 原 市 長 市原市道路愛護推進事業実施要綱第２条１項の規定により、道路愛護団体として認定を受け たいので、下記のとおり申請いたします。 記 実施団体名 所 在 電話番号 代 表 者 印 生年月日 年 月 日生（ 歳） 代表者住所 電話番号 注 １ 参加者名簿を添付してください。 （住所、氏名及び年齢の記載があれば、様式は任意） ２ 所在の欄は、団体の事務所等の所在地がある場合のみご記入ください。 ３ 代表者には、２０歳以上の方を選任してください。
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