別記第1号様式 年 月 杉並区杉並保健所長 あて 所有者 杉並 太郎 所有者住所 杉並区阿佐谷南一丁目15番1号 電 ○○(○○○○)○○○○ 話 小規模給水施設設置届 下記の建物に受水槽を設置したので届けます。 記 建物名称 杉並給水施設 所在地 杉並区阿佐谷南一丁目15番1号 完成月日 平成○年○月○日 管 理 者 (担当者又は 管理会社) 水道番号 氏 名 杉並太郎 住 所 杉並区阿佐谷南一丁目15番1号 電 話 ○○(○○○○)○○○○ ○○○○○○ 水道料金領収書のお客様番号 (不明の場合記入不要) ※建物の所有者:区分所有のマンションでは、代表者(管理組合の理事長など) 保健所収受印 OA処理済 [テキストを入力してください] 台帳処理済 日
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