小規模給水施設設置届

別記第１号様式
年
月
杉並区杉並保健所長あて
所有者
杉並太郎
所有者住所
杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号
電
○○(○○○○)○○○○
話
小規模給水施設設置届
下記の建物に受水槽を設置したので届けます。
記
建物名称
杉並給水施設
所在地
杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号
完成月日
平成○年○月○日
管
理
者
（担当者又は
管理会社）
水道番号
氏
名
杉並太郎
住
所
杉並区阿佐谷南一丁目１５番１号
電
話
○○(○○○○)○○○○
○○○○○○
水道料金領収書のお客様番号
（不明の場合記入不要）
※建物の所有者：区分所有のマンションでは、代表者（管理組合の理事長など）
保健所収受印
ＯＡ処理済
[テキストを入力してください]
台帳処理済
日

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