(様式Ｂ) 平成 29 年母子愛育会会長表彰候補者推薦書＜愛育班育成者＞ 平成 都道府県市名 年 月 日現在 所轄保健所名 氏名（ふりがな） 性別 生年月日 男・女 勤務先（部課名も） 昭和 年 月 役職名 日（満 歳） 職種 勤務先住所 〒 TEL 担当愛育班（地区名） 期 主 年 月～ 年 間 月（ 年 事 項 か月） な 経 歴 通算育成期間 年 表 彰 歴 年 月 日 か月 表 彰 主 体 事 項 本 人 担 当 愛 育 班 推薦回数 ・初回 ・過去に一回( 年) ・過去に二回( 年) ・その他( )
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