勤務（内定）証明書《外勤用》

◆内定者本人は記入できません。
◆訂正は会社訂正印を押印してください。
◆下記『保護者記入欄』は保護者本人が記入してください。
※漏れのないよう、すべての項目を記入してください。
《外勤用》内定証明書の記入例
○ 保育施設用
保育ママ用
勤務（内定）証明書《外勤用》
事業所・勤務先の方が記入してください
勤務者氏名
○○○○
※実際の勤務地が証明欄記載の内容と異なる場合
勤
務
地
名
称
勤務者住所
○○○○
勤務地住所
○○○○
証明書発行の会社所在地と異な
る場所（支店等）に勤務予定の場
合は、この欄に記入してください。
○○○○
採用（予定）年月日
勤
務
形
態
03-××××－××××
電話番号
昭和・平成
×年
×月
×日
（　採用　・　採用予定　）
正規　・　派遣　・　非常勤　・　パート　・　アルバイト　･　その他（　）
勤
務
日
数
月 16 日または
勤
及
休
務
時
間
び
間
平
憩
時
育児時間（短時間勤
務
）
取得中（予定）の場合
休
仕
単
事
身
内
赴
日
容
任
※該当する場合のみ
週
日
4
9 時
3 0 分
時
分
休憩時間 1 2 時
0 0 分
勤務時間
取得期間
平成
年
水土日曜日
・祝日
事務
土曜日
日
※不規則勤務の場合はシフト表を添付してください。
～ 1 6 時 3 0 分
１日
6 時間　(休憩除く）
～
時
分（毎週　隔週　不定期　）
～ 1 3 時 0 0 分
１日平均 6 0 分
時
分
～
時
分
月　日～平成
年
月
日
・不定期（週　日・月　日）
勤務開始予定日を記入してくださ
い。記入のないものは無効です。
労働契約上の時間を記入してくだ
さい。（休憩時間は含まない）
赴任中　・　赴任予定（期間：平成　年　月　日～平成　年　月　日）
給
与
形
態
最近３か月の支給額
及び勤務日数
月給（※１）　円　・　日給 / 時間給　900　円
月分　月分　月分　円実
円実
円
実
績（　日分）
績（　日分）
績（　日分）
※２
税申告の形態
源泉徴収　確定（住民税）申告　給与明細のみ
親族会社に勤務の場合経営者氏名　続柄（　）
産前産後休暇
取得期間平成
取得中（予定）の方
年
月　日～平成
年
月
日
育児休業等の法律に基づく
育児休業取得中（予定）の方
年
月　日～平成
年
月
日
取得期間平成
復職（予定）年月日
平成
年
月
江戸川区長　殿
上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。
実績欄の記入は不要です。
申込の３ヶ月以内に証明されたも
のが必要です。
日
証明日平成 × × 年 × × 月 × × 日
勤務先
雇　用　者
の　方　へ
所在地
名称
代表者
電話
江戸川区東小岩○―○―○
株式会社○○○○
××××
03-××××-××××
自宅から勤務先までの通勤時間と方法
ふりがな
㊞
社印
取扱者名： ××　××
①この証明書は保育施設等入園（継続）または保育ママ乳児受託申請（継続）のために使用するものです。
その他の目的に使用することはありません。
②社印、代表者印（朱肉を使うもの）のないものは無効です。
③訂正したときは、雇用主（事業主）の訂正印が必要です。修正液での訂正は認められません。
④消せるボールペンで記入されたものは無効です。
⑤該当箇所には〇をしてください。　※虚偽の証明は無効です。
注）労働基準法第１５条に基づく雇用形態を記入してください。実態に相違した場合、罰則規定があります。
※１　「月給」は、毎月変動のない手当を含めた金額を記入してください。ただし、通勤手当を除いてください。
※２　「最近３か月の支給額」は、残業代等を含む総支給額（税･社会保険料控除前の額）を記入してください。
ただし、賞与等一時金と通勤手当を除いてください。育児休業中の場合は産休前３か月分を記入してください。
勤務日数は有給休暇を含めた日数を記入してください。
（内定証明書の場合、この欄は記入不要です。）
◎不明な点は貴事業所取扱い担当者の方に照会させていただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
記入に関してご不明な点がありましたら、下記までご連絡下さい。
江戸川区子ども家庭部保育課保育係　℡０３－５６６２－００６６（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ）
江戸川区子ども家庭部保育課保育ママ係　℡０３－５６６２－００７２（ﾀﾞｲﾔﾙｲﾝ）
＜保護者記入欄＞
児童名
必ず押印ください。社印がない場
合は代表者印のみで可。また本
社ではなく支店長印等でも可。
（シャチハタやゴム印は不可）
印
○○○○
通勤時間
通勤方法（該当するものに○）
分
電車・バス・車・バイク・自転車・徒歩
生年月日平成××年××月××日保育施設名
○○保育園（在園・申込）
江戸川区子ども家庭部保育課 17.4
保育園等在園中または申込のお
子さんが２人以上いる場合、余白
に兄弟の情報をご記入ください。
片道の通勤時間を記入し、利用す
る手段全てに○をしてください。
申込の方は第一希望の園名を記
入してください。

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