平成 公益財団法人日本医療機能評価機構 総務部 年 月 日 宛 病院名 印 代表者 訪問審査時における昼食代の請求について 平成 年 月 日の訪問審査時における評価調査者の昼食代について請求 いたしますので、下記方法によりお支払いください。 記 １．支払先 〔該当番号に○印を付けてください。〕 （１）当病院あて （業者からの領収書のコピーを添付してください。病院食の場合は その旨を右の余白部分にお書き添え願います。） （２）業者あて （業者からの機構あて請求書を添付してください。 ） ２．振込先 （１）金額 (消費税込) （２）振込口座 円 銀行名 支店名 口座名（フリガナ) 口座名（漢字） 口座番号 当座・普通（○印）＃
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