平成
公益財団法人日本医療機能評価機構
総務部
年
月
日
宛
病院名
印
代表者
訪問審査時における昼食代の請求について
平成
年
月
日の訪問審査時における評価調査者の昼食代について請求
いたしますので、下記方法によりお支払いください。
記
１．支払先
〔該当番号に○印を付けてください。〕
（１）当病院あて
（業者からの領収書のコピーを添付してください。病院食の場合は
その旨を右の余白部分にお書き添え願います。）
（２）業者あて
（業者からの機構あて請求書を添付してください。
）
２．振込先
（１）金額 (消費税込)
（２）振込口座
円
銀行名
支店名
口座名（フリガナ)
口座名（漢字）
口座番号
当座・普通（○印）＃