校 長
教 頭
部・科長
主 任
担 任
重
届（願）
平成 年 月 日
國學院大學栃木高等学校長 川 福 基 之 殿 科 第 学年 組 番
生 徒 氏 名
保 護 者 氏 名
本人との続柄（
㊞
）