ＦＡＸ送信方向
世田谷保健所 健康推進課 あて
Ｆａｘ：０３−５４３２−３０２２
平成 年 月 日
すこやか歯科健診受診券 送付依頼書
□ 健診結果を担当のケアマネジャー・あんしんすこやかセンター職員が共有することに同意します
□ 健診結果を口腔ケア推進等のために統計データとして活用することに同意します
受診者氏名：
生年月日： 大正 ・ 昭和 年 月 日生
住所：
電話番号：
●受診者の該当するところに○をつけてください
要支援 １ ・ ２ 認定を受けていない
担当者氏名：
事業所名：
住所：
電話番号：
要介護 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

様式3 愛川町農業委員会委員 応募申込書 ふりがな 氏名 性別 男 ・ 女