（参考資料）
介護保険料決定通知書及び介護保険負担限度額認定証の確認方法及びコピー方法
１「介護保険料決定通知書」の場合（見開きの写しを添付する。
）
氏名が分かるように見
開きでコピーしてくだ
「保険料段階１～４」
さい。
を確認してください。
２「介護保険料納付通知書中に綴られている決定通知書」の場合。
（表紙及び 2 ページ目の写しを添付する。
）
表紙でしか氏名の確認
ができません。必ず添
付してください。
２ページ目で「保険料段
階１～４」を確認しコピ
ーしてください。
３介護保険負担限度額認定証の場合
（認定書の写しを添付する。）
※保険料段階第１～３段階の対象者
４（資料）介護保険料の段階と対象者
段階
対象者
第1段階
生活保護受給者、老齢福祉年金受給者で世帯全員が市民税非課
税の場合
第2段階
市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合算額
が80万円以下の方
第3段階
市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合算額
が80万円を超えて120万円以下の方
第4段階
市民税非課税世帯で、課税年金収入額と合計所得金額の合算額
が120万円を超える方
第5段階
世帯の誰かが市民税を課税されているが本人は非課税で、課税
年金収入額と合計所得金額の合算額が80万円以下の方
第6段階
世帯の誰かが市民税を課税されているが本人は非課税で、課税
年金収入額と合計所得金額の合算額が80万円を超える方
第7段階
本人が市民税課税で、合計所得金額が125万円未満の方
第8段階
本人が市民税課税で、合計所得金額が125万円以上200万円未満
の方
第9段階
本人が市民税課税で、合計所得金額が200万円以上400万円未満
の方
が発行することができる認定書。
第10段階 －本人が市民税課税で、合計所得金額が400万円以上の方
１ －

川越市介護サービス利用者負担額受給資格登録申請書（PDF：89KB）