寄附申込書（一般寄附） - ホーム

平成　年　月　日
東大和市長　殿
〒
申込者
住
所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
名
電
話
寄附申込書（一般寄附）
下記のとおり、東大和市への寄附を申し込みます。
１　寄附金額
金
円
２　寄附金の使途
□ 子育てと教育のために活用するもの
□ 福祉と健康のために活用するもの
□ スポーツと文化のために活用するもの
□ 産業と観光のために活用するもの
□ 緑と環境のために活用するもの
□ 公共施設等のために活用するもの
□ 上記のほか、市政全般のために活用するもの
３　寄附金の払込方法（いずれかの□にレ点をご記入ください。）
□ （１）来庁による払込（市役所3階3番窓口総務管財課にお越しください。）
□ （２）金融機関窓口での払込（手数料無料）
※金融機関窓口を選択された方は、下記のいずれかを選択してください。
受諾決定後、専用の振込用紙を送付させていただきます。
□ 別紙の指定金融機関等　□ 郵便局（ゆうちょ銀行）
□ （３）口座振込（手数料は寄附者のご負担となります。）
受諾決定後、口座番号をお知らせします。
４　寄附者情報の公表の可否
[ 可　・　不可 ]
※氏名（団体名）、寄附金額及び寄附金の使途を市公式ホームページに掲載いたします。
「不可」の場合は、「匿名希望」として掲載いたします。
５　ふるさと納税ワンストップ特例申請書の送付希望の有無　※有の場合は次の欄にもご記入をお願いします。
生年月日[
]
性別 [
[　有　・　無　]
]
※４・５については該当するものどちらか１つに○をご記入ください。記載がない場合は
ご希望等がないものとして取り扱わせていただきます。
裏面の「寄附申込みの注意事項」をご覧ください。
また、裏面のアンケート等につきましても、支障のない範囲でご協力をお願いします。
【応援メッセージ】
（裏面）
東大和市への応援メッセージがありましたらご記入ください。
※応援メッセージは市公式ホームページに掲載させていただきます。
なお、掲載にあたっては内容を編集させていただく場合があり、内容によっては
掲載を見送らせていただく場合がありますので、予めご了承ください。
【寄附申込みの注意事項】
１　申込者欄には、寄附金控除を受けようとする方の氏名、住民登録先住所をご記入くだ
い。記入内容に不備があると、ふるさと納税の控除を受けられなくなる場合があります。
必要事項について、記入漏れ、誤りのないようにご注意ください。
２　団体でお申込みされる場合は、住所欄に所在地を、氏名欄に団体名及び代表者の肩書・
代表者氏名をご記入ください。
３　「５　ふるさと納税ワンストップ特例申請書の希望の有無」を「有」にしただけでは、
ふるさと納税ワンストップ特例の申請手続が完了するものではありません。東大和市か
ら送付される申請書に必要事項を記入の上、東大和市総務部総務管財課へ提出する必要
がありますので、ご注意ください。
４　お寄せいただいた個人情報は、東大和市が寄附金の受諾事務、入金に係る事務及び希
望による寄附者情報の公表に利用するものであり、それ以外の目的で利用するものでは
ありません。
【アンケート】
今後の事務の参考とするため、支障のない範囲でアンケートにご協力をお願いします。
１　年齢（該当するものにレ点をお願いします。）
□ ～２０歳代　□ ３０歳代　□ ４０歳代　□ ５０歳代　□ ６０歳代　□ ７０歳代　□ ８０歳代　□ ９０歳代～
２　本事業を知ったきっかけ（該当するものすべてにレ点をお願いします。）
□ 市公式ホームページ　□ 市報　□ ふるさとチョイス　□ テレビ　□ 新聞　□ 雑誌　□ ラジオ　□ ふるさとﾁｮｲｽ以外のｲﾝﾀｰﾈｯﾄ情報ｻｲﾄ　□ チラシ・ポスター　□ 平和・戦争関連施設　□ 親族・友人・知人
□ イベント　□ その他（内容　）
３　その他、ご意見等がございましたらご記入ください。

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