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BZB Oktober 16
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Wissenschaft und Fortbildung
Schließbewegungen zur
Kieferrelationsbestimmung
Neuromuskuläre Technik
E i n B e i t r a g v o n D r. D a n i e l H e l l m a n n u n d P r o f . D r. H a n s J . S c h i n d l e r, H e i d e l b e r g
Im Rahmen der prothetisch-rekonstruktiven und
funktionstherapeutischen Zahnheilkunde stellt
die Kieferrelationsbestimmung einen zentralen
Arbeitsschritt dar [1], der die Grundlage für die
dreidimensionale Zuordnung von Modellen in
den Artikulator bildet.
Kann die ursprüngliche Interkuspidation aus therapeutischen Gründen oder infolge von Zahn- oder
Zahnhartsubstanzverlusten nicht mehr zur Orientierung dienen, wird häufig die sogenannte zentrische Kondylenposition zur Registrierung genutzt. Wechselnde Definitionen für die zentrische
Kondylenposition haben allerdings in der Vergangenheit zu Verunsicherungen geführt, da sich die
Angaben für die angestrebte Lage der Kondylen
von posterior über kranial nach ventro-kranial
geändert haben. Aufgrund dieser Tatsache haben
sich bis heute vielerlei Techniken zur Kieferrelationsbestimmung etabliert. Die Abbildungen 1 und 2
zeigen Beispiele hierzu.
Reproduzierbarkeit
Die eingesetzten Techniken zur Kieferrelationsbestimmung sollten sich durch eine hohe Reproduzierbarkeit auszeichnen, da sie ebenso bei der Kontrolle und den notwendigen Korrekturmaßnahmen
nach dem Eingliedern prothetischer Restaurationen angewendet werden müssen. In zahlreichen
Studien wurde die Reproduzierbarkeit unterschiedlicher aktuell eingesetzter Registriertechniken untersucht [2 - 9] und als klinisch akzeptabel eingestuft. Keine der untersuchten Techniken war dabei
den anderen grundsätzlich überlegen [9]. Auf der
Basis der vorliegenden Studien kamen Woda et al.
zu der Schlussfolgerung, dass eine Steigerung der
Reproduzierbarkeit mit einer eher unphysiologischen Positionierung des Unterkiefers einhergehen
kann [10]. Dies gilt insbesondere dann, wenn der
Unterkiefer mit seinen Kondylen durch den Zahnarzt in eine retrokraniale Position geführt wird, die
in der Regel deutlich von der ursprünglich durch
die Interkuspidation bestimmten Kieferposition ab-
weicht [11 -14]. Die unausweichliche Folge einer
solchen Positionsänderung des Unterkiefers sind
neuromuskuläre Adaptationen.
Neuromuskuläre Adaptationen
Das kraniomandibuläre System ist aufgrund seiner enormen Anpassungsfähigkeit dazu in der
Lage, die durch zahnärztliche Eingriffe entstandenen Veränderungen strukturell und funktionell zu
adaptieren [15 -17]. Werden die Regeln der zahnärztlichen Kunst beachtet, entstehen durch die
beschriebenen Anpassungen – entgegen manch
anderer Vorstellung – keine pathophysiologischen
Folgen. Stattdessen wird ein neuer alters- und funktionsgerechter, physiologischer Gleichgewichtszustand [18] des kraniomandibulären Systems etabliert. Aus der Literatur und dem klinischen Alltag
ist allerdings bekannt, dass die Adaptationsfähigkeit der Patienten unterschiedlich ausgeprägt ist
[19, 20] und dass sowohl die strukturelle als auch
die funktionelle Adaptationsfähigkeit mit zunehmendem Alter nachlassen [21 - 24]. So gibt es Hinweise darauf, dass eine Überforderung der adaptiven Kapazität bei manchen Patienten zur Entwicklung von Missempfindungen, zu Anzeichen einer
kraniomandibulären Dysfunktion (CMD) [19, 20]
und – in seltenen Fällen – zu einer oromandibulären Dystonie führen kann [25].
Bei der oromandibulären Dystonie handelt es sich
um eine neurologische Erkrankung, in deren Verlauf es zu unregelmäßig wiederkehrenden Verkrampfungen der unteren Gesichts-, Zungen- und
Kiefermuskulatur kommt, die ihrerseits Schmerzen
sowie eine starke Behinderung beim Essen, Trinken, Sprechen und Schlucken bedingen können.
Zahnärztliche Veränderungen der Kieferrelation
oder der okklusalen Kontaktbeziehungen werden
in diesem Zusammenhang als mögliche Auslöser
diskutiert [26 - 30]. Im Sinne einer modernen zahnärztlichen Rehabilitationsmedizin sollte daher darauf geachtet werden, die Notwendigkeit umfangreicher neuromuskulärer Adaptationen möglichst
gering zu halten [31].
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Abb. 1: Die Registriertechnik nach Dawson führt die Kondylen in
eine kranio-ventrale Position mit Anlehnung an den Gelenkhöcker.
Abb. 2: Die Registriertechnik mit Führung am Kinn führt zu
einer dorso-kranialen Verlagerung der Kondylen, die nicht
mehr der aktuellen Definition einer physiologischen Kondylenposition entspricht.
Die „ideale“ Kieferposition
Innerhalb der Zahnmedizin und Zahntechnik gibt es
seit jeher das Bestreben, mithilfe mathematischer
Berechnungen auf der Basis von anatomisch-geometrischen Vermessungen und Bewegungsanalysen eine „verlorene“ oder „ideale“ Kieferposition
beziehungsweise Zahnstellung zu rekonstruieren
[32 - 35]. Dabei liegt diesen Verfahren die Idee zugrunde, dass es innerhalb des zentralen Nervensystems eine Art „Speicher“ gibt, in dem die ursprünglichen funktionellen Bewegungsmuster hinterlegt
sind. Durch die Rekonstruktion der „idealen“ Position sollen die besagten Muster zu jeder Zeit wieder
abrufbar sein. Vor dem Hintergrund des aktuellen
Wissensstandes bezüglich der motorischen Kontrollstrategien des menschlichen Körpers und ihrer
„Plastizität“ ist diese Annahme jedoch nicht haltbar [36 - 38]. Therapiemodelle, die auf der Grundlage solcher Annahmen basieren, müssen daher
kritisch hinterfragt werden.
Im Kontext der „idealen“ Kieferposition wird der
elektronisch unterstützten Stützstiftregistrierung
von den Herstellern eine herausragende Stellung
innerhalb der Techniken zur Kieferrelationsbestimmung zugeschrieben. Diese Methode stellt jedoch
im Wesentlichen eine Weiterentwicklung des klassischen intraoralen Stützstiftregistrates dar. Mithilfe eines kinematischen Feedbacks und einer unterstützenden Führung am Unterkiefer durch den
Behandler wird über den elektronischen Stützstift
ein Pfeilwinkel aufgezeichnet und ergänzend mit
anatomisch-geometrischen Patientendaten modifiziert. Aktuelle Studien konnten allerdings zeigen,
dass sowohl mit dieser Methode als auch mit der
klassischen Vorgehensweise eine akzeptable therapeutische Kondylenposition [39] ermittelt werden kann. Klassisch und elektronisch registrierte
Positionen unterscheiden sich nur unwesentlich
voneinander, das heißt, der Unterschied in den
Verfahren ist ohne klinische Bedeutung [40]. Daher kann festgehalten werden, dass sich das klassische Pfeilwinkelregistrat inklusive seiner Modifikationen zum Zweck der prothetisch motivierten
Kieferrelationsbestimmung in der zahnärztlichen
Praxis bewährt hat und ein angemessenes Registrierverfahren darstellt.
Neuromuskuläre Technik der Schließbewegung
In der Vergangenheit wurden bereits neuromuskuläre Techniken der Kieferrelationsbestimmungen
beschrieben, die unter Ausnutzung der natürlichen
Steuermechanismen des kraniomandibulären Systems die Registrierung einer therapeutischen Kieferposition ermöglichen [41]. Die Kontrolle der
Kieferbewegungen wird durch sensomotorische
Programme ermöglicht [16], deren Antrieb durch
komplexe Verschaltungen neuronaler Strukturen,
zum Beispiel dem Motorkortex [17 - 22], die im
Hirnstamm befindlichen Mustergeneratoren [23]
und die Integration von Feedback aus der Peri-
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Abb. 3: Die Abbildung zeigt die Positionen der Kondylen beziehungsweise des
Inzisalpunktes während der Durchführung verschiedener Techniken der Kieferrelationsbestimmung (grün, magenta, dunkelblau) beziehungsweise einer physiologischen Schließbewegung (schwarz) und einer berechneten Rotation (hellblau)
bei Sperrungen im Frontzahnbereich von 1, 2, 4, 6, 8 und 10 mm aus der IKP.
pherie des Kauorgans gewährleistet [24 -29] wird.
Unter Verrechnung dieser und weiterer Informationen wird die Kiefermuskulatur in die Lage versetzt,
den Unterkiefer mit hoher Präzision und interferenzfrei in die Interkuspidation (IKP) zu steuern.
Eine aktuelle Studie konnte belegen [42], dass
Schließbewegungen des Unterkiefers auf frontale
Plateaus unterschiedlicher Höhe, die eine Unterbrechung der physiologischen Schließbewegung
vor Erreichen der Interkuspidation darstellen, die
angestammten Bewegungsprogramme und Kontrollstrategien des kraniomandibulären Systems
in einem Bereich von Sperrungen bis zu 4 mm
exzellent reproduzieren. Mithilfe solch „unterbrochener“ Schließbewegungen können daher Unterkieferpositionen registriert werden, die auf einer
natürlichen Schließbahn in der (zu rekonstruierenden) Interkuspidation liegen. Gleichzeitig wird
durch diese Technik eine den Empfehlungen der
Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik
und Funktionstherapie (DGFDT) entsprechende
kranio-ventrale Position der Kondylen erreicht,
die eine physiologische Belastung des Discus articularis gewährleisten soll [43]. Durch die Manipulation bei den vom Behandler geführten Registriertechniken werden die körpereigenen Steuer-
Abb. 4: Technik der schnellen Schließbewegung: Dabei folgt auf eine initiale
langsame Schließbewegung eine maximale Beschleunigung auf den finalen 10 mm
bis zum Kontakt auf dem frontalen Plateau im Oberkiefer. Im Bereich der Kondylen
kommt es entsprechend der aktuellen Empfehlungen zu einer kranio-ventralen
Anlehnung der Kondylen an das Tuberculum articulare.
mechanismen vollständig unterdrückt. Dies zeigte
die Studie ebenfalls.
Im Vergleich zu einer habituellen, physiologischen
Kieferposition kommt es durch die geführte Technik zu einer signifikant posterior gelegenen Kieferrelation (Abb. 3), die das neuromuskuläre System
zwangsläufig zu einer unerwünschten erhöhten
Anpassungsleistung zwingt.
Das übergeordnete Ziel einer Kieferrelationsbestimmung im Rahmen prothetischer Versorgungen besteht darin, dass der Patient bei der Eingliederung
des Zahnersatzes die neu eingestellte Interkuspidation ohne Störkontakte und/oder ein Abgleiten
einnehmen kann. Auf diese Weise empfinden die
Patienten sofortigen Tragekomfort, was die Akzeptanz des Zahnersatzes deutlich erhöht. Die bereits
beschriebenen, unumgänglichen Adaptationsprozesse, die mit einer Veränderung der Kieferrelation
einhergehen [44], werden auf diese Weise auf ein
Mindestmaß reduziert. Da die Kieferpositionen
bei der Registriertechnik der Schließbewegungen
nahezu deckungsgleich auf der Bewegungsbahn
natürlicher Schließbewegungen liegen, wird der
angestrebte Tragekomfort in der Regel unmittelbar bei Inkorporation des Zahnersatzes erreicht.
Ebenso werden auf diese Weise die notwendigen
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6a
Abb. 5: Frontales Stützstiftregistrat im Mund eines Patienten.
Bei Bedarf können die Basisplatten mit Cyanacrylatkleber an
der Zahnreihe befestigt werden.
neuromuskulären Anpassungen im Sinne einer modernen prothetischen Rehabilitationsmedizin auf
ein Mindestmaß reduziert.
Langsame und schnelle Schließbewegungen
Bei den Techniken der langsamen und schnellen
Schließbewegungen wird aus einer weiten Kieferöffnung (80 Prozent der maximalen Öffnungskapazität) eine Schließbewegung des Unterkiefers herbeigeführt, die durch den Kontakt mit einem frontalen Plateau im Oberkiefer unterbrochen wird.
Die vertikale Sperrung wird durch den Zahnarzt
je nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt. Das benötigte Plateau wird nach Möglichkeit im Labor auf dem Oberkiefermodell hergestellt. Dieses wird an einer oralen paraokklusalen
Basisplatte angebracht (Abb. 4). Die Anwendung
spezieller Stützstiftsets ermöglicht dem Zahnarzt die
komfortable Einstellung der gewünschten Vertikaldimension direkt im Mund des Patienten, ohne
hierfür Modifikationen am Plateau vornehmen zu
müssen (Abb. 5 bis 6b).
6b
Abb. 6a und b: Frontales Stützstiftset (Candulor CRS 20) zur Registrierung von
Schließbewegungen
Mithilfe einer farbigen Markierung beziehungsweise durch die Applikation von Wachs kann die
Reproduzierbarkeit einer langsamen Schließbewegung überprüft werden. Ist ein Patient nicht
in der Lage, eine reproduzierbare langsame
Schließbewegung durchzuführen, kann die Registrierung mit einer schnellen (ballistischen)
Schließbewegung erfolgen (Abb. 7). Hierbei folgt
einer zunächst langsamen Schließbewegung aus
der weiten Mundöffnung eine maximal schnelle
Schließbewegung während der finalen 10 mm
Abb. 7:
Die Montage sollte so erfolgen, dass die
Einnahme der maximalen Interkuspidation
zunächst ungehindert möglich ist. Durch
Anheben des Stützstiftes kann nun jegliche
Sperrung stufenlos nach den therapeutischen Erfordernissen eingestellt werden.
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Abb. 8: Bei guter Reproduzierbarkeit kann im nachfolgenden
Schritt Registriersilikon auf die Kauflächen in der Region der
Molaren und am Übergang der Eckzähne zu den Prämolaren
aufgetragen werden.
Abb. 9: Modelle mit beschliffenen Registraten fertig zur Modellmontage
Abb. 10: Das Registrierset kann ebenfalls zur Korrektur von Zahnersatz benutzt werden.
bis zum Kontakt mit dem Plateau. Durch die maximale Beschleunigung werden mögliche Irritationen der Schließbewegung durch eine bewusste
Beeinflussung seitens des Patienten verhindert.
Auch hierbei ist eine mehrfache Wiederholung
zur Überprüfung der Reproduzierbarkeit sinnvoll.
Zur eigentlichen Registrierung wird Registriersilikon auf die Kauflächen appliziert und eine finale Wiederholung der Schließbewegung durchgeführt (Abb. 8).
Anhand des Wachsregistrates auf dem Frontplateau kann überprüft werden, ob während der Registrierung die vorher dargebotenen Impressionen
erneut getroffen wurden. Bei Abweichungen sollte
der Registriervorgang wiederholt werden. Die Sili-
konregistrate können dann im Labor zur exakten
Modellmontage eines Unterkiefermodells genutzt
werden (Abb. 9).
Anweisungen bei der Kieferrelationsbestimmung
Der Patient sollte zunächst nicht über den Zweck
der Registrierung aufgeklärt werden, da eine
bewusste Kontrolle der Öffnungs- und Schließbewegungen den ungestörten Ablauf der natürlichen Funktionsmuster beeinträchtigt. Die Ankündigung, dass es sich bei der Kieferrelationsbestimmung um einen wichtigen Arbeitsschritt
im Rahmen der prothetischen Rehabilitation handelt, erzeugt im Patienten häufig den Wunsch,
die zu erfüllende Aufgabe „richtig“ durchfüh-
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Abb. 11: Auch bei Totalprothesenträgern zeichnet sich die Methode durch eine exzellente Reproduzierbarkeit aus. Das zeigt die eindeutige
Impression, die durch zehn aufeinanderfolgende Schließbewegungen geprägt wurde.
ren zu wollen. Als Folge kommt es zu willentlich
kontrollierten Schließbewegungen und der Rückversicherung des Patienten, ob er die Aufgabe
im Sinne des Arztes zufriedenstellend unterstützt.
Daher wird empfohlen, den Patienten erst nach
Abschluss der Registrierung über die Bedeutung
der Kieferrelationsbestimmung aufzuklären. Zur
Durchführung der Öffnungs- und Schließbewegungen wird der Patient lediglich aufgefordert,
den Kiefer locker und entspannt zu öffnen und
zu schließen.
Neuromuskuläre Schließbewegungen
als Alternative zur klassischen Remontage
Die mithilfe eines frontalen Stützstiftes durchgeführten Schließbewegungen eignen sich ebenfalls
für intraorale Korrekturen der statischen Okklusion von bereits vorhandenem Zahnersatz (Abb. 10
und 11). Gibt ein Patient beim habituellen Schließen des Kiefers einen oder mehrere als störend empfundene Zahnkontakte an, können diese durch
schrittweises Absenken des Stützstiftes intraoral
unter Zuhilfenahme von Okklusionsfolie dargestellt
und beseitigt werden.
Manipulationen der Vertikaldimension
im Artikulator
Der Vergleich der Kieferpositionen einer physiologischen Schließbewegung mit einer idealisierten
Rotation um die Scharnierachse zeigt, dass jegliche Sperrung der vertikalen Dimension im Artikulator in der Folge eine retrale Orientierung der
Kieferposition beim Patienten erzwingen wird (vgl.
Abb. 3). Daher wird empfohlen, die labortechnische Manipulation der vertikalen Dimension im
Artikulator kritisch zu betrachten und nach Möglichkeit zu vermeiden.
Zusammenfassung
Die neuromuskulären Techniken der Schließbewegungen unterstützen eine kranio-ventrale Orientierung der Kondylen in der Fossa, was der idealisierten
Vorstellung der physiologischen Kondylenposition
entspricht. Bei der nachweislich ausgezeichneten Reproduzierbarkeit sind diese Verfahren somit
für den klinischen Einsatz bei prothetischen und
funktionstherapeutischen Fragestellungen empfehlenswert. An dieser Stelle muss allerdings erwähnt
werden, dass die klassischen, geführten Techniken der Kieferrelationsbestimmung ebenfalls seit
Jahrzehnten erfolgreich im klinischen Alltag angewandt werden, da funktionsgesunde Patienten
die zu Beginn des Beitrags beschriebenen Veränderungen der Kieferposition in der Regel symptomlos adaptieren. Aus funktionstherapeutischer
Sicht stoßen diese Techniken jedoch bei Patienten mit einer kraniomandibulären Dysfunktion beziehungsweise bei symptomlosen Patienten mit
einer CMD-Historie oft an ihre Grenzen. Diese Patientengruppe zeichnet sich durch eine verringerte
Adaptationsfähigkeit aus. Hier können die vorgestellten neuromuskulären Techniken der Schließbewegungen eine interessante Alternative bieten.
Korrespondenzadressen:
Dr. Daniel Hellmann
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Prof. Dr. Hans J. Schindler
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Universitätsklinikum Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg
Literatur bei den Verfassern
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