Zuteilungsantrag mit Selbstauskunft

Zuteilungsantrag mit Selbstauskunft
Stadtteil:
Baugebiet:
Hiermit bewerbe/n ich/wir mich/uns im o.g. Baugebiet um die Zuteilung eines der folgenden
Baugrundstücke. Die Zuteilung soll in der angegebenen Reihenfolge (Nr. 1 bis X) entsprechend der
Regelungen in Ziffer V der Vergaberichtlinie der Stadt Rheinau vom 11.10.2016 erfolgen:
1.
Flst.Nr.:
6.
Flst.Nr.:
11.
Flst.Nr.:
2.
Flst.Nr.:
7.
Flst.Nr.:
12.
Flst.Nr.:
3.
Flst.Nr.:
8.
Flst.Nr.:
13.
Flst.Nr.:
4.
Flst.Nr.:
9.
Flst.Nr.:
14.
Flst.Nr.:
5.
Flst.Nr.:
10. Flst.Nr.:
15.
Flst.Nr.:
I. Angaben zur Person des/der Antragsteller(s):
Antragsteller 1:
Antragsteller 2:
Familienname:
Geb.-Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Geb.-Ort:
Straße:
PLZ:
Wohnort:
Tel.:
Beschäftigt als:
Arbeitgeber:
Arbeitsort:
Staatsangehörigkeit:
Familienstand:
Einkommen:
Monatlich (netto):
Euro
Euro
Jahreseinkommen (netto inkl.
Jahressonderzahlung):
Euro
Euro
Sind schon Zwangsvollstreckungsmaßnahmen
vorgekommen?
Ja
/
Nein
Im Haushalt lebende Kinder:
1.
2.
Familienname:
Vorname:
Geb.-Datum:
Geb.-Ort:
Beschäftigt als:
Arbeitgeber:
Arbeitsort:
Staatsangehörigkeit:
3.
4.
Familienname:
Vorname:
Geb.-Datum:
Geb.-Ort:
Beschäftigt als:
Arbeitgeber:
Arbeitsort:
Staatsangehörigkeit:
II. Angaben zum Bauvorhaben (Zutreffendes bitte ankreuzen):
Vorgesehene Bauweise:
freistehendes Massivhaus

1-geschossig

freistehendes Fertighaus

1 ½-geschossig

Doppelhaus

2-geschossig

Vorgesehener Baubeginn:
Voraussichtlicher
Baukostenaufwand:
Euro
(ohne Grundstück und Erschließungskosten)
Vorgesehene Finanzierung:
Eigenmittel (Bargeld, Bank-,
u. a. Guthaben):
ca.
Euro
Aufzunehmende Fremdgelder:
ca.
Euro
Eigenarbeit:
ca.
Euro
III. Angabe der Vergabekriterien (Zutreffendes bitte entsprechend ausfüllen):
Vergabekriterium
1.1 Hauptwohnsitz
Angaben
in Rheinau (bei mindestens 1 Bewerber):
- derzeit und ununterbrochen mindestens 3 Jahre
- früher und ununterbrochen mindestens 8 Jahre
1.2 Arbeitsplatz
in Rheinau (bei mindestens 1 Bewerber):
- derzeit und ununterbrochen mindestens 5 Jahre
1.3
Im Haushalt lebende Kinder unter 18 Jahren:
gemeldet ab
(Datum)
gemeldet von/bis
(Datum)
Ja/Nein
Seit wann
(Datum)
Anzahl
(inklusive Schwangerschaften ab dem 3 Monat)
1.4 Körperbehinderung
eines Haushaltsmitglieds:
- 50 % bis 70 %
Ja/Nein
- 71 % bis 100 %
Ja/Nein
1.5 Anzahl
der selbstständig nutzbaren Wohnungen im Objekt:
2 Wohnungen
3 Wohnungen und mehr
1.6
Bereitstellung von Tauschgrundstücken auf Rheinauer Gemarkung
(durch einen Bewerber oder deren Verwandte in gerader Linie):*
Grundstück
Gemarkung,
FlSt. Nr.
Grundstück
Gemarkung,
FlSt. Nr.
Grundstück
Gemarkung,
FlSt. Nr.
1.7 Freiwillige
Feuerwehr Rheinau:
Verpflichtung zu einem mindestens 5jährigen Dienst
(Feuerwehrgrundausbildungslehrgang muss bei jeder Person vorhanden sein)
Ja/Nein
IV. Weitere Angaben und Erklärungen:
Der Kaufvertrag soll geschlossen werden:
Eheleute zu je ½ Miteigentum

Ehefrau allein

Ehemann allein

Ich/Wir erklären hiermit, dass ich/wir bislang keinen Bauplatz ganz oder teilweise von der

Stadt Rheinau erhalten haben:
Ich/Wir erklären hiermit, dass ich/wir in Rheinau kein Grundstück in Eigentum (auch
Miteigentum), Erbbaurecht oder einem eigentumsähnlichen Recht (z. B. Nießbrauch)
besitze(n), das als Bauplatz für Wohngebäude verwendet werden kann. Ferner verfüge(n)

ich/wir in Rheinau auch nicht über ein Objekt in Eigentum, Erbbaurecht oder einem
eigentumsähnlichen Recht (z. B. Wohnrecht, Nießbrauch) welches zu eigenen Wohnzwecken
genutzt wird oder genutzt werden könnte:
Mit der Einholung von Auskünften bei Behörden bin ich/sind wir einverstanden:

Bemerkungen:
Ich/Wir versichern, dass sämtliche in diesem Zuteilungsantrag gemachten Angaben richtig
sind und der Wahrheit entsprechen. Mir/Uns ist bekannt, dass Änderungen im Laufe des
Zuteilungsverfahrens der Vergabestalle unverzüglich mitzuteilen sind. Mir/Uns wurde
erläutert, dass schuldhaft getätigte unrichtige oder unvollständige Angaben die
Rücknahme des Zuteilungsbescheids zur Folge haben können. Die Bedingungen
entsprechend Ziffer IV der Vergaberichtlinie der Stadt Rheinau vom 11.10.2016 sind uns
bekannt.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller 1
Unterschrift Antragsteller 2

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