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Anamnesebogen / Fragebogen
Vielen Dank, dass Sie mir Ihr Vertrauen schenken, um für Ihr Tier zu sorgen. Bitte helfen Sie mir mit
diesem Fragebogen und dessen Ausfüllen in wenigen Minuten einen ersten Überblick über Sie und
Ihr Tier zu erhalten.
Angaben zum Hund
Name:
Rasse:
Geboren am:
Geschlecht:
Kastriert:
In ihrem Besitz seit:
Herkunft:
Gewicht:
__________________________________________
__________________________________________
Om
Ow
O Ja
O Nein
__________________________________________
__________________________________________
O Züchter
O Tierschutz
O privat
O Ausland
Besondere Kennzeichen:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Angaben zum Besitzer
Vorname, Name:
__________________________________________
Straße:
__________________________________________
PLZ, Ort:
__________________________________________
Telefon:
__________________________________________
Email:
__________________________________________
Wie sind sie auf mich aufmerksam geworden?
_________________________________________
www.Nadine-Dapra.de Physiotherapie & Osteopathie für Hunde Tel: 0151 291 77 372
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Anamnesebogen / Fragebogen
Angaben zum Tierarzt
Tierarzt:
__________________________________________
Operierender Tierarzt:
__________________________________________
Diagnose/Therapie
__________________________________________
Spezielle Anweisungen des Tierarztes:
__________________________________________
Röntgenbilder:
O nein O ja(bitte
mitbringen)
Untersuchungsbericht:
O nein O ja(bitte mitbringen)
Operationen:
O nein
O ja welche/Datum
___________________________________________________________________________
________________________
Aktuelle Beschwerden
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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Wird schlimmer
O nach Belastung
O im Liegen
O witterungsbedingt
O nach dem Liegen
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Anamnesebogen / Fragebogen
Sonstige Erkrankungen / Probleme
O Epilepsie
O Herz/Kreislauf O Tumore/wo
O Allergien
O Inkontinenz
O Husten/Atemnot
O Magen/Darm
O Diabetes
O müde/schlapp
O Appetit
O Schilddrüsenunter-/überfunktion
O erkennbare Verhaltensveränderungen? Falls ja inwiefern:
O Sonstiges
___________________________________________________________________________
Medikamente
Aktuelle Medikamente und Dosierung (auch homöopathische Medikamente
aufführen):
Nahrungsergänzungsmittel:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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_________
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Anamnesebogen / Fragebogen
Weitere Angaben
Haltung als
Haltung wo
Liegt gerne
O Familienhund O Sporthund O Diensthund O Jagdhund
O Wohnung O Garten/Hof O Zwinger
O warm O kalt
O weich O hart
Spaziergänge täglich
O 1x
Wie lange jeweils?
Hundesport
O nein
Wird wie oft wöchentlich ausgeführt?
Futter
O 2x
O 3x
O ja, welchen____________________
Aktuelle Impfung:
_____________________________________________________________
_____________
Entwurmung:
________________________________________________
Auslandsaufenthalte
O nein
O ja Datum: ___________________
Mittelmeerkrankheiten
O nein
O ja
Das halten Sie bitte für meinen ersten Besuch bereit:





Falls vorhanden: Röntgenbilder und Untersuchungsbericht des
Tierarztes
Aktuelle Medikamente
Evtl. eine Lieblingsdecke
Wenn Ihr Hund eine spezielle Diät benötigt oder sehr heikel ist, bitte
das eigene Leckerli bereithalten
Mindestens 2 Stunden vor dem Termin nicht füttern!
Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Richtigkeit meiner
Person, akzeptiere die Zahlungsbedingungen und gebe den
Auftrag zur Untersuchung / Behandlung meines Tieres.
Ort, Datum__________________ Unterschrift__________________________________
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Anamnesebogen / Fragebogen
Allgemeine Geschäftsbedingungen
Bitte den Hund 2 Stunden vor Behandlung nicht füttern!
Bitte vor der ersten Behandlung das ausgefüllte Anamnese Formular bereithalten.
Bezahlung meiner Behandlung
Die Bezahlung erfolgt im Anschluss jeder Behandlung, ausschließlich in bar.
Behandlung und Termine
Als Tierhalter/-in geben Sie Ihr Tier eigenverantwortlich in meine Behandlung.
Bei fehlender oder mangelhafter Mitwirkung Ihrerseits im Verlauf einer Behandlung behalte ich mir vor, vom
Behandlungsvertrag zurückzutreten, das heißt die Behandlung abzubrechen.
Termine sind spätestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abzusagen.
Nicht eingehaltene oder zu spät abgesagte Termine werden mit 50 % berechnet.
Behandlungsabbruch
Ich behalte mir vor, auch bereits bezahlte Behandlungen aufgrund fachlicher Indikationen jederzeit zu beenden
oder zu unterbrechen.
Gegebenenfalls wird der vorab bezahlte Betrag erstattet.
Gerichtsstand
Gerichtsstand ist Augsburg
Eine osteopathische Behandlung oder eine Krankengymnastik/Physiotherapie am Hund ersetzt keinen
Tierarztbesuch, sondern stellt eine Ergänzung da.
Einen Kontakt meinerseits zu Ihrem Tierarzt kann wichtig und hilfreich sein, um die Therapie so gut wie
möglich auf Ihren Hund abzustimmen. Um einen Kontakt mit Ihrem Tierarzt, falls erforderlich, bemühe ich mich
gerne.
Bei der Beschreibung der oben genannten Therapieformen bin ich nach besten Wissen und Gewissen
vorgegangen. Es soll jedoch nicht der Eindruck erweckt werden, dass damit ein Heilversprechen abgegeben
wurde.
Diagnosen stellt Ihr Tierarzt. Meine therapeutische Vorgehensweise ergibt sich aus einer vorangegangenen
ausführlichen Anamnese, einschließlich Sicht-, und Palpation Befund, Gelenktests und Ganganalyse.
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