FRAGILE Zürich, Verein für hirnverletzte Menschen und Angehörige Anmeldung für betreute Ferienwochen 2016 mit FRAGILE Zürich Wir freuen uns, Sie für ein betreutes Ferienangebot von FRAGILE Zürich begeistern zu dürfen. Aufgrund dieses Fragebogens werden wir für Sie die Buchung vornehmen und Sie schriftlich über die Durchführung informieren. Wir stützen uns auf die Angaben in der Anmeldung ab. Bitte beantworten Sie diese Fragen gewissenhaft und vollständig. Diese Angaben sind für Ihre Betreuung/Assistenz von grösster Wichtigkeit. Die Angaben werden vertraulich behandelt. Die Weitergaben gehen nur an die Reiseleitung und Betreuung/Assistent, um eine optimale Betreuung garantieren zu können. Wir setzen für alle Ferienangebote einen gesundheitlich guten und stabilen Zustand voraus. Bei falschen oder ungenügenden Angaben müssen wir einen Ferienabbruch oder Ferienausschluss in Betracht ziehen. Ich melde mich für folgende Ferienwoche im Einzelzimmer an: Muralto-Locarno, Hotel Sant Agnese ohne Rollstuhl Samstag, 24. September bis Samstag, 1. Oktober 2016 1 Betreuer mit 2 Gästen Fr. 1‘300.— Oberägeri, Hotel/Zentrum Ländli, im Einzelzimmer mit Rollstuhl Samstag, 1. Oktober bis Samstag, 8. Oktober 2016 1 Betreuer mit 1 Gast Fr. 1‘800.-Bitte ausfüllen und zurücksenden Personalien/ und Adresse des/der Ferienteilnehmer/in (ständiger Wohnsitz) Name, Vorname Geburtsdatum Strasse Ort Telefon tagsüber/abends E-Mail 1 FRAGILE Zürich, Verein für hirnverletzte Menschen und Angehörige Ausweise: Bitte ALLE vorhandenen Ausweise unbedingt mitnehmen! Ich besitze Begleiterkarte ½ Tax Abo GA Ja Sind Sie Mitglied von FRAGILE Zürich Nein Rechnungsadresse: falls nicht die gleiche wie oben. Name/Adresse/Telefonnummer von Angehörigen Reiseunterlagen senden an: falls nicht die gleiche Adresse wie oben Name/Adresse/Telefonnummer von Angehörigen Personalien & Adresse wichtiger Bezugspersonen: Name/Adresse/Telefonnummer von Angehörigen Name/Adresse/Telefonnummer vom Hausarzt/behandelnder Arzt Mobilität Für FussgängerInnen Ich kann mehr als eine Stunde marschieren/wandern ca. 30. Minuten gehen/wandern ich benötige bei Ausflügen einen Rollstuhl Für RollstuhlfahrerInnen Ich kann gehen auf normalen Carsitz umsitzen stehen in ein Auto/Taxi umsteigen Treppen steigen beim Transfer mithelfen nur im Rollstuhl transportiert werden teilweise unterstützt durch Motor Können Sie den Rollstuhl selber fahren? Ja Nein Besitzen Sie einen Elektrorollstuhl? Ja Nein Ich bin auf den Rollstuhl angewiesen immer einige Stritte gehen/wandern ich gehe nicht gerne teilweise 2 FRAGILE Zürich, Verein für hirnverletzte Menschen und Angehörige Pflege Sind Sie selbständig bei alltäglichen Handhabungen: Ja Selbständigkeit 100% 75% 50% 0% Art der Hilfestellung An-/Auskleiden ……………………………….. Essen ……………………………….. Fortbewegung im Hause ……………………………….. Fortbewegung draussen ……………………………….. Orientierung in Ferienunterkunft ……………………………….. Waschen/Zähneputzen ………………………………... Duschen ………………………………… Aufstehen/Zubettgehen ………………………………… Toilettengang ………………………………… Spezielle Hilfestellung, welche in den Ferien benötigt wird: Nein teilweise ………………………………………….. Während der Nacht können wir grundsätzlich keine Assistenz oder Kontrollgänge anbieten. Ja Benötigen Sie spezielle Utensilien? Nein Wenn Ja, welche? z.B. Einlage, Handschuhe etc. ………………………………………………………………………………….. Alle benötigten Utensilien sind von den TeilnehmerInnen selber mitzunehmen. Nehmen Sie Medikamente? Ja, bitte untenstehend eintragen Nein Besonderes: Bitte für die Ferienwoche den Krankenkassen Ausweis mitnehmen Medikamente Dosierung 3 FRAGILE Zürich, Verein für hirnverletzte Menschen und Angehörige Krankheiten / Auffälligkeiten Zusätzliche Erkrankungen? Epilepsie letzter Anfall: ………………………………………………………………… Symptome vor einem Anfall ………………………………………………………………… Übliche Frequenz der Anfälle ………………………………………………………………… Weitere Erkrankungen: Zuckerkrankheit / Hepatits / Allergien, etc ? ....................................................................... ............................................................................................................................................. Ja Haben Sie Sprachprobleme wenn Ja welche? Nein ………………………………………………………………………………………………………. Allgemeine Fragen Hobbies / Interessen / Vorlieben ............................................................................... ……………………………………………………………………………………………………….. Körpergewicht:……………………………… Körpergrösse:………………………………. Benötigen Sie Diät? Wenn Ja, welche? Ja Nein ............................................................................... Welche Tätigkeiten dürfen Sie nicht ausüben? .................................................................... Rauchen Sie? Ja Nein Dürfen Sie Alkohol trinken? Ja Nein Können Sie das Taschengeld selbständig verwalten? Ja Nein Was löst bei Ihnen Unbehagen aus? ……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Was hilft Ihnen, sich wohl zu fühlen? ...................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………. Fragen zum sozialen Leben Wohnsituation; ich wohne alleine in Familie Institution andere Wohnsituation, welche: ……………………. Ausgang in fremder Umgebung ohne Betreuung möglich: tagsüber abends Ja Ja Nein Nein 4 FRAGILE Zürich, Verein für hirnverletzte Menschen und Angehörige Annullationsbedingungen: Bis 1 Monat vor Ferienbeginn: Sie erhalten den vollen Beitrag zurück. Bis 30 – 15 Tage vor Ferienbeginn: Sie erhalten 50 % der Kosten zurück. Ab 14 Tagen vor Ferienbeginn: Eine Rückerstattung ist nur dann möglich, wenn der Platz anderweitig vergeben werden kann. Wenn uns das Herbergshaus Ihr Zimmer in Rechnung stellt, müssen wir Ihnen diese Kosten verrechnen. Bitte melden Sie sich so früh wie möglich ab, wenn Ihnen die Ferien nicht möglich sind. TeilnehmerInnen sind für eine ausreichende Versicherungsdeckung selbst verantwortlich. Fotos Ich bin einverstanden, dass Ferienfotos von mir auf der FRAGILE Zürich Fotogalerie unter www.fragile-zh.ch veröffentlicht und eventuell für Drucksachen von FRAGILE Zürich verwendet werden: Ja Nein Mit dieser Anmeldung verpflichte ich mich, an den Aktivitäten der Gruppe teilzunehmen. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass die Grundversicherung meiner Krankenkasse im Ausland nur das Minium abdeckt, und entscheide selbst, ob ich eine Ferienzusatz -versicherung abschliesse. Für Folgen falscher oder unvollständiger Angaben übernimmt FRAGILE Zürich keine Verantwortung. Datum:………………………………….. Unterschrift Feriengast:…………………… Datum:………………………………….. Unterschrift Vertreter/in:…………………… Bitte retournieren an: FRAGILE Zürich Yvonne Brand Alderstr. 40 8008 Zürich 044 262 61 13 [email protected] 5
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