出会い交流応援事業(冬季開催) 参加申込書兼誓約書 公立学校共済組合愛媛支部が主催する当該事業に下記のとおり申し込みます。 生 フリガナ 昭和 ・ 平成 年 印 ○ 参加者氏名 年 月 満（ 日 組合員証番号 (組合員またはそ の子女のみ記入) 月 日 男 性 ・ 別 女 ）歳 ① 組合員本人（参加費 2,000 円） 公立媛 区 （７桁） 分 ② 組合員の子女（参加費 4,000 円） ③ その他（参加費 4,000 円） 職 所属所 (勤務先) 名 〒 電 携帯 ・ 自宅 ・ 職場 (〇で囲む) 話 （ ） － 番 － 現住所 (書類送付先) 号 メール アドレス 携帯： ＠ ＰＣ： ＠ 下記のすべての項目について、厳守することを誓約いたします。 氏 名（自署） □ 著しく不快な言動、虚偽の言動はいたしません。 □ ナンパ目的、結婚詐欺を目的での参加ではありません。 □ 営業目的、勧誘目的での参加ではありません。 □ ストーカー行為は行いません。 □ 現在結婚していません。また、現在交際中の異性はおらず、トラブルもありません。 □ プロフィール等に虚偽の記載はいたしません。 □ イベントで知り得た秘密及び個人情報を本人の了解なく、開示、漏えい、利用等いたしません。 □ 暴力団員等（愛媛県暴力団排除条例第２条に定める暴力団員及び暴力団員等をいう。）ではありません。 □ その他法令で禁じられている行為、公序良俗に反する行為、イベント参加者や公立学校共済組合および 関係団体等に迷惑を掛ける行為はいたしません。 □ 交際中及び交際後のトラブルは当事者が責任を持って対応します。 （本人確認欄） 女性限定イベント申込み欄 【ドレス試着セルフ撮影会＆メイクアップセミナー】 について希望の番号を〇で囲んでください。 ① 両方参加する。 ② メイクアップセミナーだけ参加する。 選外となった場合は、 このまま返送いたします。 ③ イベントは参加せず、パーティーだけ参加する。 ドレス試着希望の方で、ご自身のサイズが分かる方 は記入してください。 ( )号
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