西宮市民が市外で定期予防接種を受ける場合の制度について＜施設用＞ ＜市外で定期予防接種を実施する場合について＞ 定期予防接種は、原則住民登録を有する市町村で実施しますが、やむを得ない理由により市外で実施 を希望する場合は、事前に予防接種実施依頼書等の交付申請をする必要があります。 予防接種実施依頼書等は、西宮市長が他市町村長又は医療機関院長あてに定期予防接種の実施を依頼 することで、副反応等の健康被害があった際の責任の所在を明確にするものです。 施設関係者の方が交付申請を行う場合は、別紙様式により郵送又は窓口で申請してください。その際 は、予防接種対象者より予防接種を受けること及び交付申請をすることに関して同意を得てください。 また、西宮市民が市外で接種する場合の制度について、対象者又は親族に十分な説明を行ってください。 ＜予防接種実施依頼書等の種類について＞ 予防接種実施依頼書等には、次の２種類があります。取扱いは原則次表のとおりですが、依頼先市町 村によって異なる場合がありますので、詳細について必ず各市町村の予防接種担当にお問合せください。 予防接種実施依頼書等の種類 予防接種実施依頼書 通常は、依頼先市町村が阪神６市１町（尼崎市、芦屋市、伊丹市、宝塚市、川西市、三田市及び 猪名川町）又は兵庫県外の場合に交付します。 なお、兵庫県外の市町村が予防接種実施依頼書による定期予防接種を行っていない場合は、依頼 先医療機関院長あての予防接種実施依頼書を交付します。 予防接種に関する連絡書 予防接種に関する連絡書は、西宮市長が兵庫県定期予防接種広域実施制度協力医療機関に定期予 防接種の実施を依頼するものです。通常は、依頼先医療機関が兵庫県定期予防接種広域実施制度協 力医療機関で、所在地が阪神６市１町以外の県内の市町にある場合に交付します。 市外で定期予防接種を実施する場合の取扱い（原則の場合。市町村によって取扱いが異なります。 ） 実施医療機関所在地 交付書類 自己負担金 阪神６市１町 予防接種実施依頼書 成人用肺炎球菌 ： ４，０００円 （市町長あて） 高齢者インフルエンザ ： １，５００円 ※ 県内 予防接種に関する連絡書 （阪神６市１町以外） 成人用肺炎球菌 ： ４，０００円 高齢者インフルエンザ ： １，５００円 ※ 県外 減免対象者は無料。 減免対象者は無料。 予防接種実施依頼書 全額自己負担（医療機関で異なります。 ） （市町村長あて又は医療 ※ 機関院長あて） 接種費用助成制度あり。 ＜減免対象者について＞ 次表に該当する者が各証明書を医療機関に提出した場合は、自己負担金を免除します。 ただし、依頼先市町村が阪神６市１町の予防接種実施依頼書を交付している場合、又は予防接種連絡 書を交付している場合に限ります。 減免対象者 提出書類 生活保護受給者 生活保護証明書 中国残留邦人等支援給付受給者 支援給付受給証明書 ＜接種費用助成制度について＞ 予防接種実施依頼書により兵庫県外で定期予防接種を受けた者が、西宮市の定める自己負担金を超え る接種費用を支払った場合には、その超えた部分について接種費用の助成を受けることができます（助 成額に上限あり）。減免対象者については、自己負担金部分についても助成の対象となります。 【西宮市の定める自己負担金】 成人用肺炎球菌 ： ４，０００円 高齢者インフルエンザ ： １，５００円 ＜注意点について＞ 上記の説明は、原則の場合です。一部例外規定もありますので、特に接種費用について不明点がある 場合には保健予防課までお問合せください。 【お問合せ】西宮市保健所 保健予防課 予防接種チーム TEL：0798-35-3308 FAX：0798-33-1174
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