記入例 サービス利用停止届記入例及び注意点 ▼サービス停止希望日▼ 2016 1 サービス停止の希望日をご記入く ださい。尚、システム停止は、停止 日の18時となります。 31 ▼停止理由▼ 該当する番号に○を付けてくださ い。 5.その他を選択された場合は内容 をご記入ください。 システム変更のため ▼IPコード/サイト名▼ 101＊＊＊＊＊＊ クレジット AXES Payment 停止をご希望のＩＰコード、サイト名 ご利用のサービスをご記入ください。 ※IPコード、サイト名は、弊社売上 管理画面又は、各種明細書にてご 確認ください。 IPコード種別 16 1 株式会社 AXES Payment アクシズ 太郎 東京都渋谷区渋谷2-1-1 03-3498-7730 クレジット（10ｹﾀまたは5ｹﾀ） 101******* ***** 入金おまかせサービス 108******* 楽天Edy 110******* ちょコム（10ｹﾀまたは5ｹﾀ) 102******* 15*** 1 株式会社 AXES Payment アクシズ 次郎 弊社売上管理画面ＵＲＬ： https://gw.axes-payment.com/ merchant/ ▼署名欄▼ 弊社記入欄（ご記入不要） 署名欄は弊社にご登録頂いている、 登記簿謄本（住民票）の情報をご 記入の上、実印にてご捺印ください。 ※ご契約者情報に変更がある場合には、 別途「加盟店登録内容変更届」のご提 出もお願いいたします。 【書類ご提出期限】 停止を希望される月の前月２５日までに弊社へご郵送ください。 ※ご記入内容に不備があった場合には、お手続きが行えません。 必ずご記入内容を確認の上、ご提出くださいますよう宜しくお願いいたします。 【月次基本料の請求】 月次基本料のご請求につきましては、停止希望日の月末分までとなります。 月中でサービス停止されましても日割り計算は行いませんので、ご了承ください。 【入金おまかせサービスの停止について】 楽天銀行・ジャパンネット銀行の他行からのお申込受付は、サービス停止希望日の１０日前に停止となります。 ≪書類送付先≫ 〒150-0002 東京都渋谷区渋谷２－１－１ 青山ファーストビル８階 株式会社 AXES Payment 営業部 宛 サービス利用停止届 下記について株式会社AXES Paymentと締結する各種加盟店規約による契約に基づき、その他適用される規約の各条項および「個 人情報の取扱いについて」に記載されている事項に同意の上、サービスの利用停止を届出いたします。 年 サービス停止希望日 月 日 18時 停止理由を以下の選択肢より当てはまる番号に○をお付けください。 1. 利用者が少ない 2. 事業を中止・終了する 3. 月次基本料・手数料・処理料など契約条件が合わない 4. システム会社変更によりAXESPaymentが利用できなくなる ※よろしければ変更先のシステム会社名をお聞かせください。 （ ） 5. その他 ⇒5.を選択した場合は該当するいずれかに○をお付け下さい。（ 解約新規 / 営業譲渡 / その他 ） その他の場合：今後の参考にさせていただきますので、できるだけ詳しくご記入いただきますようお願い申し上げます。 （ ） ■サービスご利用停止後の決済取消に関しては、弊社売上管理画面内で閲覧可能です。(サービスご利用停止後6ヶ月以内) ■入金おまかせサービスのご利用停止について：楽天銀行･ジャパンネット銀行以外の他行からのお申込受付は、サービス停止希望日の10日前に停止となります。 ＩＰコード サイト名 サービス名称 取消にかかる金額、手数料その他弊社に関する各種決済取引において発生する債務 につき、サービス利用停止後も、責任を持ってお支払いいたします。 20 加盟店様ご捺印欄 年 月 日 ※ご捺印日をご記入ください 契約者名 代表者名 住所 印 電話番号 ご担当者 ※ ご署名欄は登記簿謄本（住民票）に記載のご住所でご記入の上、 実印にて ご捺印ください。 ※ 上記は、現在の弊社ご登録内容となります。変更が生じた場合でも、訂正せず にそのままご提出ください。 【弊社記入欄】 加盟店コード： 担当 ／ 課長 ／ 副部長 ／ 部長 ／ 業務管理部 ／ 本適用 ／ ｼｽﾃﾑ停止 ／ 通知書 ／ 作成者 停止日 振込先口座 請求開始日 月次タイプ 残IP 作成日 OPサービス 対象IP おまかせ デポ 振込下限額 株式会社AXES Payment 〒150-0002 東京都渋谷区渋谷２-１-１ 青山ファーストビル８階 営業部直通 TEL 0570-08-5000 FAX 0570-03-5001 （ つながらない場合はTEL 03-3498-7730 FAX 03-3498-9060 ） 9/5 開設 不足 捺印
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