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　平成２９・３０年度　福島市入札参加資格審査　日程予約票
受付印
★申請者は、太枠内を記入して下記までFAXしてください。
★商号又は名称は本社又は本店での記入でお願いします。
★担当者名は、申請書類を作成した方でお願いします。
★決定した審査日時は、この用紙を用いて担当者宛FAXいたします。
★予約は１１月１１日（金）までに行ってください。
※予約状況により予約申込期間内でも事前予約を終了する場合があります。
★予約票の到着等についての電話等によるお問い合わせはご遠慮下さい。
★予約票の返信が３日（土・日・祝日を除く。）を経過しても無い場合はご連絡をお願いします。
送付先
FAX番号
福島市役所　財務部　契約検査課　契約係
０２４－５３６－１８７６
申　請　者
（ふりがな）
商号又は名称
代表者名
担当部署名
担当者名
担当者電話番号
担当者FAX番号
審査日時を指定しますので、どうしても都合の悪い日（午前・午後）だけ記入願います。
※審査日程の都合上ご希望に沿えない場合がありますのでご了解願います。
審査希望業種
□建設工事　□業務委託　□物品調達
注）複数業種を申請される場合は、必ず同日にご予約ください。
※　福島市に以前に入札参加資格審査申請し、認定されたことの有無。
申請の有無（○をつける）
業者番号（認定通知書記載の番号）
業種
建設工事
業務委託
物品調達
有
有
有
無
無
無
不明
不明
不明
次のとおり審査日時を指定します。時間までに参集下さい。
審査の際、この日程予約票と来庁される方の個人の認印（スタンプ印不可）
を必ずお持ち下さい。（申請書類の訂正印として使用します。）
[審査日時]
月　日　午前
午後
時　分頃から
審査場所　福島市役所東棟　５階　５０１会議室　注）予約の変更は不可です。その場合は、予約無しの取り扱いとなります。
【連絡先】　福島市役所　財務部　契約検査課　契約係
【直通番号】　０２４－５２５－３７０５

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