受 付 カ ー ド 平成 年 月 日 試験区分（地域） 試 験 地 受験番号 写真をお貼り 下さい。 ふ り が な 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 （ 歳） 男 ・ 女 〒 現 住 所 電 話 番 号 （ ） － 携 帯 番 号 （ ） － メールアドレス ＠ 〒 現住所以外 の連絡先 電 話 番 号 （ ） － 学科・専攻 学校名 学 入学年月 卒業年月 高 校 歴 区 分 国家公務員 一般職（高卒者試験） 受験先名 状 況 等 最終合格 志望順位 （１次・２次合格の状況） 発 表 日 四国地方整備局 〃 （四国地方整備局以外） 国家公務員（その他） 公務員・民間等 受験、就職内定 状況 地方公共団体(県市町村) 民間企業 ※既に訪問した官署名及び今後訪問を予定している官署名について記入してください。 官庁訪問の状況 氏名 公務員志望動機 四国地方整備局 訪問の動機等 転勤の可否 健 康 状 況 可 ・ 否 良好 ・ 普通 ・ 悪い 資 格 等 趣 味 特 技 部 活 動 サークル等 質問事項等 自己ＰＲ等 自由に記入くだ さい。 ※差し支えのない範囲で記入して下さい。
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