当社は、お客様から提供頂いた自動車保険見積依頼書ならびに保険証券、車検証、免許証に記載 の個人情報を引受保険会社より保険業務の委託を受けて行う損害保険およびこれに付帯・関連す るサービスの提供等に利用させて頂くことがあります。 新規見積依頼書 FAX ：03 （5829）9923 Eメール：[email protected] 1 2 新規加入 他社切替 自動車保険証券・車検証・免許証をFAXまたはメール送信 してください 平成 年 月 日 自動車保険の満期日 ※新規加入の場合は納車予定日をご記入ください。 団体種類 1 社員団体 2 家族団体 3 退職者団体 使用目的 1 日常・レジャー 2 通勤・通学 3 業務 年齢条件 1 年齢を問わず 運転者限定 1 本人・配偶者限定 2 所属 3 2 家族限定 車 名 免許証の種類（色） 歳以上 歳以上 4 歳以上 3 限定なし グレード 1 グリーン 2 ブルー 3 ゴールド 有効期限 平成 年 月 日 社員コード 生年月日 昭和・平成 年 月 日 （契約者） フリガナ 様 氏名 性別 男・女 住所 〒 ＠ Eメール（携帯メール不可） − 携帯電話 − 団体扱割引制度のご契約の対象者の範囲（契約者・記名被保険者・車両所有者）、資本関係の変更等により団体扱特約が失効した場合の 保険料支払方法など、詳細につきましては取扱代理店までお問い合わせください。 このチラシは自動車保険の概要についてご紹介したものです。ご契約にあたっては、必ず『重要事項説明書』をよくお読みください。 また、詳しくは 「パンフレット」「 、ご契約のしおり（約款）」をご用意しておりますので、必要に応じて代理店にご請求ください。 取扱代理店 引受保険会社 〒101-0032 東京都千代田区岩本町2 -1 2 -8 ディアビル神田301号 TEL 03（5829）9921 FAX 03（5829）9923 E メール ：[email protected] ホームページ：http://www.forumis.co.jp （担当）東京中央支店 法人営業第1チーム 〒108-6111 東京都港区港南2 -15-2 品川インターシティＢ棟 1 1階 TEL 03（5781）6577 FAX 03（5781）6578 2016 年 6月作成 16 T 14640
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