記入日
（2016年10月1日作成版）
年　月　日
宅配買取サービス申込書
CMS殿牛による宅配買取サービスを申し込みます。
宅配買取依頼品はすべて申込者本人の所有物である上で、当申込書に記入します。
フリガナ
生年月日
氏　名
年　月　日
住 所（集荷場所）
電話番号
メールアドレス
職　業
＠
■お振込先（申込者ご本人の名義にかぎります）／アマゾンギフト券で受取希望の場合はこちらにチェックマークを入れてください→ □
ゆうちょ銀行
（通帳記号）　（番号）
支店名
銀行名
銀行・信用金庫・（　）
本店・支店・出張所
口座番号
必ずご記入ください（チェックマークを入れてください）
査定金額の連絡方法
買取明細書
査定不可品の取扱
支払完了後
ご本人確認用書類
□ メール希望　□ 電話希望
□ 不要（合計金額でご案内いたします） □ 必要（査定完了まで数週間お待ちいただく場合がございます）
□ 処分希望（無料）　□ 返品希望（実費送料をご負担ください）
返品・返金はお受けできません　□ 了承しました
□ 健康保険証　□ 運転免許証　□ 添付なし（前回と同一）
□ そのほか（　）
上記の内容で宅配買取サービスを申し込みます
㊞
氏　名　

粉骨だけコース

ペット粉骨コース

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