H29 施設利用申込取下書 平成 久喜市福祉事務所長 年 月 日 あて 保護者 住所 氏名 電話 ふ り が な 生年月日 児童氏名 平成 年 月 年齢 施設名 日 ※ 年齢は、平成 29 年 4 月 1 日現在で記入して下さい。 取下内容 事 ・利用申込 ( ・その他 ( 月利用申込) 由 ※上記理由に該当する方は、子ども一人につき１枚提出してください。 )
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