出版健保会館専用平成２8年度インフルエンザ予防接種申込書
事業所用
（当健保組合ホームページから申込み済の場合、この用紙は不要です。）
事業所記号
事業所住所
事業所名
〒
担当者名
連絡先☎
１.　出版健保会館７階ホールで接種を希望する。　・・・　合計　名
内訳
（接種希望の被保険者・被扶養者の合計人数と内訳をご記入ください。）
10月21日（金）
10月24日（月）
10月25日（火）
10月26日（水）
10月27日（木）
午前
名
名
名
名
名
午後
名
名
名
名
名
10月28日（金）
10月31日（月）
11月1日（火）
11月2日（水）
11月4日（金）
午前
名
名
名
名
名
午後
名
名
名
名
名
※混雑の緩和のため、接種希望日時の片寄りがないよう調整をお願いします。　接種時間
９ 時 ３ ０ 分 ～ １ ２ 時 ・　１ ３ 時 １ ５ 分 ～ １６ 時
申込締切日　平 成 ２ ８ 年 １ ０ 月 １ ４ 日 （ 金 ）
(任継・特退の方の申込書は、すこやか１０月号と同送します。)
２.　契約医療機関以外で接種し、補助金の申請をする。
当健保組合ホームページから印刷できますので、申込は不要です。申請書送付希望の場合のみ２.番に
丸をし、お申込みください。
なお、東振協契約医療機関では最大1,800円のご負担で接種できますので、ご確認のうえ補助金申請
または東振協をご利用ください。
〒１ ０ １ － ８ ３ ０ ４
東京都千代田区神田駿河台 １ - ７
出版健康保険組合　健康管理課
TEL　０ ３ - ３ ２ ９ ２ - ５ ０ ９ １
FAX　０ ３ - ３ ２ ９ ２ - ４ １ ２ ０

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