平成２8 年度 東部支部窓口担当者交流会参加申し込み用紙 （添付①） FAX 078-854-4099 甲南病院 地域医療連携室 窓口担当者交流会 ( 住田 博美 宛 2016 年１１月 10 日 木曜日 ) 参加申込書 ● 参加の有無に○をつけて下さい。 参加 窓口担当者交流会に ※施設名 【 ※参加の場合、 参加者氏名 【 【 【 ・ 不参加 】 】職種【 】職種【 】職種【 】 】 】 場所の都合上、１施設 3 名までとさせていただきますので、ご協力願います。 ※お手数ですが、添付用紙を付けておりますので、様式に沿って ご記入願います。 ご欠席の場合でも、配布資料として使用させて頂きますので、 宜しくお願い致します。 皆様方の率直なご意見や現状等をお聞かせ下さい。 ― 10 月 3 日(月) 必着 ― 平成２8 年度 東部支部窓口担当者交流会 施設紹介 (添付②) ① 病院名･施設名 ② 連携窓口担当者 氏名： ③ 住所 神戸市 職種： 区 ④ 代表電話番号 代表ＦＡＸ 連携室直通電話番号 連携室直通 FAX ⑤ 病院、施設、事業所の機能・アピールなど記載して下さい。 □一般病棟 □療養病棟 □回復期リハビリテーション病棟 □地域包括ケア病棟 □その他（ 施設のアピールなど ⑥ □緩和ケア病棟 ） 転院･入所相談・訪問看護依頼で必要な情報、書類、その他特別な手続きが必要な場合 は記載してください。 ※各施設の紹介資料は各自お持ち帰りいただき、今後の業務にご活用下さい。 ※お気軽にご参加いただき、忌憚のないご意見をお聞かせ下さい。 平成２8 年度 東部支部窓口担当者交流会アンケート用紙 （添付③） ＊当日のグループワークに使用します。各施設代表の方が記入ください。 ① 所属 ・病院 ・介護老人保健施設 ② 職種 ・看護師 ・MSW ・相談員 ・訪問看護ステーション （記入された方の職種に○をしてください。） ③ 入院･入所受け入れ、訪問看護の依頼に関して、困る事はありますか？当てはまる項目に してください。 □経済的な問題 □家族の問題 □患者の病状 □自宅復帰困難 □次の受け入れ先の問題 □認知症状 □ベッドコントロール等の問題 □介護保険の有無 以上の項目以外に、困ったことがあれば記入してください。 ☑ ④ 各施設との連携について困る事はありますか？当てはまる項目に ☑ してください。 □訪問看護の連携で困ること □施設の連携で困ること □病院の連携で困ること 以上の項目で具体的に記入してください。 例）病院の連携で困ること ⑤ その他 退院時のサマリが遅いなど 話し合いたいことがあれば記入してください。 ご協力ありがとうございました。
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