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WRITTEN CONSENT FOR CHILD UNDER 18 YEARS
TRAVELING WITH ONLY ONE PARENT OR WITHOUT EITHER PARENT
※離婚・死別などの理由で同行しない親が署名できない場合は、その理由を説明する書類（戸籍謄本等）とその英訳を
ご持参ください。
TO WHOM IT MAY CONCERN:
I(WE) AUTHORIZE THE MINOR
NAME __渡航社名___
PASSPORT NO ___パスポート番号___
TRAVEL TO ___渡航先都市名___ FROM 入国日_____/_____/_____TO_出国日/_____/_____
Purpose of His / Her Trip is__渡航目的_____________________________________
※次の３つのうち、いずれかにチェックしてください。
□ ACCOMPANIED BY THE FOLLOWING PERSON(S)
両親でない同行者の場合（修学旅行や研修旅行、成人が同行する団体渡航に参加の場合、
引率教員や添乗員、または成人の代表者についてご記入ください。
Name ( Relation ) __名前と渡航者との関係性___
Address
_____住所_______________
DATE OF BIRTH ___生年月日_____
PASSPORT NO.
TEL _____電話番号____
___パスポート番号________
片方の親が同行する場合
□ UNDER THE RESPONSIBILITY OF ___同行する親の名前______________
ACCOMPAINED PARENT’S PASSPORT NO 同行する親のパスポート番号__
未成年者の単独渡航の場合（現地滞在先についてご記入ください。
）
□ REFERENCE (ex : HOTEL)
Name ___滞在先名___________
( Relation HOTEL / OTHERS__ホテル以外の場合はその関係性__ )
Address_____滞在先住所_______________
TEL _____電話番号_______________
※以下、両親でない同行者または単独渡航の場合は両親が記入、片方の親が同行する場合、同行しない親のみ記入して
ください。
FATHER(PRINTNAME)___父親の名前__
SIGNATURE____父親の署名_______
DATE____日付__________
MOTHER(PRINTNAME)__母親の名前____
SIGNATURE _____母親の署名_________
DATE _____日付___________

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