年 月 日 申 述 書 （宛先）小金井市長 （申述者）小金井市 町 丁目 番 号 氏名 ㊞ （申請児童に対する続柄： ） 私の求職活動状況については以下のとおりです。 【活動履歴・活動予定】 年月日 企業名・説明会名称等 ※○で囲む 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 場所 結果等 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 企業名 説明会 【その他】 【記入上の注意】 １ 求職活動の内容は、場所、予定等を含め、可能な限り具体的にご記入ください。 ２ 記載事項につき不明点がある場合には内容を照会させていただきますのでご了承ください。 ３ 記載内容を訂正した場合は必ず訂正印を押印してください。修正液等による訂正は無効となります。 ４ 記入内容が事実と異なる場合には、認定取消又は退所とさせていただきます。 □申請中 □利用中（施設（事業者）名： ） （フリガナ） 児童名 生年月日: 年 月 日生 歳
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![[日時]平成28年 6月22日(水)11:00 - 11:50 6月29日](http://s3.expydoc.com/store/data/009874557_1-646fbf0d335320ed8e73f9a8255cbc69-250x500.png)
