平成　年　月　日生
児 童 氏 名
№
学童保育所入所申込調査票
○父母の状況　該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。
常時同居・それ以外（　・・・記述は任意）
状況
居宅外の外勤・居宅内自営・内職・就学または技能訓練・求職活動・病気・介護
父
親
に
つ
い
て
勤務・
就学先
名称
所
在
地
電話番号　（　）
学童までの所要時間　時間　分
月～金　時　分～　時　分
時間等
土曜日　時　分～　時　分
日数等
週　勤務日数
通勤等を含む一日の拘束時間
A.５.日以上　B.４日　C.３日　D.他
A.８時間以上　B.８時間未満　C.６時間未満
特記事項　父親の携帯電話
常時同居・それ以外（　・・・記述は任意）
状況
居宅外の外勤・居宅内自営・内職・就学または技能訓練・求職活動・病気・介護
母
親
に
つ
い
て
勤務・
就学先
名称
所
在
地
電話番号　（　）
月～金　時　分～　時　分
時間等
学童までの所要時間　時間　分
土曜日　時　分～　時　分
通勤等を含む一日の拘束時間
日数等
A.５.日以上　B.４日　C.３日　D.他
A.８時間以上　B.８時間未満　C.６時間未満
特記事項　母親の携帯電話
保護者との続柄
氏名
保護者又は家族
が病気の場合
入院の期間
病院
・　・　～　・　・
居宅内 常時就床・精神性疾患・一般療養
の場合 重度の障害・中度の障害
特記事項
保護者 氏名　続柄　電話番号　携帯番号　以外の
緊急
連絡先 氏名　続柄　電話番号　携帯番号　※裏面へ続く
該当する箇所に「○」印または必要事項を記入してください。
不在の場合は氏名欄に「不在」と記入してください。
◎ 祖父母の状況
祖父の状況
氏 名
祖母の状況
（
歳） 氏　名
住 所 同居
（
歳）
住　所 同居
別居（住所
）
別居（住所
）
父方
就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職）
就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職）
就労
就労
等の 不就労の場合、保育ができない理由
等の 不就労の場合、保育ができない理由
状況
状況
氏 名
（
歳） 氏　名
同居
歳）
同居
住　所
住　所
別居（住所
母方
（
）
別居（住所
）
就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職）
就労（常勤・パート・自営・自営手伝・内職）
就労
就労
不就労の場合、保育ができない理由
不就労の場合、保育ができない理由
等の
等の
状況
状況
◎ 世帯の状況
該当する場合、番号に「○」印または必要事項を記入してください。
祖父母との生計関係
受給している手当等
１．同一会計で生活している
２．全く別会計で生活している
・ 児童扶養手当（母子）　（　年　月より受給）
・ 特別児童扶養手当　（　年　月より受給）
・ 遺族年金
・ 障害年金
・ 生活保護
※　以下は本市記入欄となりますので区担当者以外記入しないで下さい。
入所選考基準点
調整指数
優先順位
父点数
母点数
全体点数
父点数
母点数
総
点
数