寄付金申込書 - 株式会社JTBコミュニケーションデザイン

FFAX： 050-3730-3977（グリーン FAX）
申し込み先：第 23 回学術研究会運営事務局（株式会社 JTB コミュニケーションデザインコンベンション 2 局内）
寄付金申込書
平成
年
月
日
公益社団法人日本精神神経科診療所協会
会長渡辺洋一郎殿
公益社団法人日本精神神経科診療所協会の事業の推進に資するため、次の
とおり寄付を申し込みます。
億
千万
百万
拾万
万
千
百
拾
円
寄付金額
〒
住所：
名称：
代表者名・氏名：
印
電話番号：
寄付指定事業：平成 29 年度定時総会第 23 回（通算 44 回）学術研究会
事務局欄
受付日：
受付番号：
備考：

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