（様式１） 写真をはる位置 6 か月以内に 精神科認定看護師受講資格審査出願書 撮影したもの １．縦 40mm 横 30mm ２．本人単身胸から上 ３．裏面のりづけ 平成 ㊞ 出願者氏名 許 年 月 月 日現在 日（ ）才 ・ 会員番号 女 種 免 生年月日 男 ふ り が な 年 類 登録年月日 証 年 年 登録番号 月 日 高等学校 卒業 年 年 学 歴 年 年 年 所 施 設 名 属 施 住 設 結 果 送 住 付 先 〒 所 （ TEL （ ） FAX （ ） TEL （ ） FAX （ ） 施設 ・ 自宅 ） 〒 所 専 攻 領 域 （ １ つ ） 協会処理欄 確 認 事 項 □ 受講資格審査出願書 （様式１） □ 実務研修修了証（様式 2-1） □ 実務研修修了レポート（様式 2-2） □ 免許証の写し 受 付 年 月 日 （様式２-1） 受講資格審査出願者実務研修修了証 ふ り が な 出願者氏名 勤 務 期 間 自 年 月 日 至 年 月 日（ 自 年 月 日 勤 務 経 験 至 自 年 月 日（ 年 月 日 至 年 月 日（ 計 年 診 療 科 名 年 月） 年 月） 年 月） 月 精神科看護経験 病棟の特性 （ 年 月） 役割 指導力 活 動 実 績 その他 上記の通り、証明します。 平成 年 月 日 施設住所 施 設 名 記載責任者 役職名 氏 名 ㊞ 直属の上司が記載後、厳封で提出すること （様式２-２） 実務研修修了レポート 特例社団法人日本精神科看護技術協会 会長 殿 私は、実務研修施設において、専攻する領域に関する実務研修を下記の通り行いました。 実務研修内容： ※専攻する領域での実務研修期間と具体的内容を記載する（研修期間は１年以上必要である） 会員番号 氏 名 ㊞ 上記の通り、証明します。 平成 年 月 日 施設住所 施 設 名 記載責任者 役 職 名 氏 名 ㊞ ＊上記内容を各自で記入後、直属の上司に提出し、様式２-１とあわせて厳封で提出すること 【 資 料 】 受講資格審査 提出書類チェック表 ＊提出前に、下記をご確認ください（チェック表の提出は不要） 。 ＊提出書類に不備がある場合は受理できませんので、ご注意ください。 チェック欄 様式１ 確認事項 出願者の写真を指定の場所に貼付していますか 出願者の印鑑が押印されていますか 免許証の登録年月日、登録番号は正しく記載されていますか 専攻する領域名を「専攻領域」欄に正しく記載されています か 様式 ２－１ 勤務経験の記載内容は、様式２-２と一致していますか 活動実績欄は直属の上司が記載後、記載責任者の印鑑が押印 されていますか 様式 専攻する領域の実務研修期間が１年以上あることが記載さ ２－２ れていますか 出願者の印鑑が押印されていますか 記載責任者の印鑑が押印されていますか その他 様式２-１と様式２-２は、厳封＊されていますか 看護師免許証のコピー（Ａ４サイズでコピー）を同封してい ますか（裏面に記載がある場合は、裏面もコピー） ＊厳封とは書類を封入後、糊づけにて封を行い、記載責任者により割印を行うことで他者開封無効となります。 特例社団法人日本精神科看護技術協会 教育認定委員会
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