別記様式 料金等減免申請書 年 日向市長 月 日 様 申請者 住所･居所 氏 日向市 名 ㊞ 電話番号 日向市水道事業給水条例（昭和 39 年日向市条例第 9 号）第 38 条、日向市下水道条例（昭和 50 年 日向市条例第 1 号）第 26 条及び日向市農業集落排水処理施設条例（平成 13 年日向市条例第 33 号） 第 16 条の規定に基づき、次のとおり水道料金、下水道使用料及び農業集落排水処理施設使用料の減 免を受けたいので申請します。 減免適用区分 区 １ 水道料金 ２ 下水道使用料 ３ 農業集落排水処理施設使用料 号 所 在 地 日向市 申請の理由 及び 被災時の住所 添付書類 １ 罹災証明書 ２ その他（ ） ※日向市使用欄 課長 係長 課長補佐 係員 （伺い） 下記のとおり減免認定してよろしいか。 受付 平成 年 月 日 調 定 起案 平成 年 月 日 調定額（水道） 円 決裁 平成 年 月 日 調定額（下水道） 円 処理 平成 年 月 日 減 円 免 月 額 平成 年 月調定
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