払
込
取
4
3 8 7 7 4 6
千
※
百
十
十
円
0 0 1 0 0
日本近視学会
千
百
十
万
千
百
十
円
おなまえ
※
料 金
（消費税込み）
様
日 附 印
円
備 考
これより下部には何も記入しないでください。
4
3 8 7 7 4 6
※
ご 依 頼 人
裏面の注意事項をお読みください。
（ゆうちょ銀行）
（承認番号東第56233号）
額
備考
加入者名 金
E-mail：
百
記載事項を訂正した場合は、その箇所に訂正印を押してください。
氏 名：
TEL：××-××××-××××
FAX：
千
切り取らないでお出しください。
氏名：近視 太郎
日 附 印
ご 依 頼 人 ・ 通 信 欄
番号：12345
TEL：
万
見 本
日本近視学会
フリガナ
振替払込請求書兼受領証
備 考
加入者名
各票の※印欄は、ご依頼人において記載してください。
0 0 1 0 0
票
口座記号番号
口 座 記 号 番 号
扱
金 額 料 金
00 東 京
この受領証は、大切に保管してください。

この部分の写しを貼付けてください。