不 在 者 投 票 請 求 書＜滞在地用＞ 記入例 （公職選挙法施行規則第 10 号様式に基づく宣誓書） 私は、平成 28 年 10 月 23 日執行の衆議院議員補欠選挙（東京都第 10 区）の当日、下記の事由に 該当する見込みなので、以下の記載が真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。 平成 28 年 せ ふ り が な ① ② 氏 明治・大正 昭和・平成 練馬区 ③ か ん た 選 管 名 生年月日 ん ２ ろ 月 日 う 東京都第 10 区の範囲 請求日 （この用紙を書い た日）を記入してくださ 旭丘、北町、小竹町、栄町、 い。 太 郎 １ 年 月 １ 日 所 宮、光が丘１丁目、氷川台、 ※部屋番号がある方は必ずご記入ください。 ※ご請求の前に「10 区の範囲」を必ずご確認ください。 ⑤ 連 絡 先 電話番号 平和台 （豊島区全域） ０９０−●●●●−○○○○ ※誤記載等の場合、電話で確認します。すぐに連絡の取れる電話番号（携帯電話等）をご記入ください。 請求理由（該当する数字を○で囲んでください） １ 号事由 ２ 号事由 ３ 号事由 ５ 号事由 ⑥ 28 番、豊玉上１丁目、豊玉 北１・２丁目、錦、羽沢、早 （名簿登録地） ④ ３丁目 14 番∼30 番、田柄 ４丁目、田柄５丁目 21 番∼ 豊玉北１丁目１２−１ ★★マンション×××号室 住 桜台、田柄１・２丁目、田柄 仕事・学業・冠婚葬祭 旅行・外出・その他の用事 左記の理由により⑥欄に滞在 病気・ケガ・出産・身体障害による歩行困難 区外転出のため、⑥欄の住所に居住 滞在先・移転先住所（投票用紙等の送付先） 〒 ９８７ −６５４３ 東京都▲▲区●●●１丁目２番３-456 号 ×××アパート 練馬 花子 方 ※マンション・アパート名、部屋番号まで正確にご記入ください。 請求書送付先および問い合わせ先 ：練馬区選挙管理委員会事務局 不在者投票担当 〒176−8501 東京都練馬区豊玉北 6-12-1 電話 03-5984-1399（直通） 03-3993-1111（代表）
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