中学生のための大学一日体験入学申込書

生涯学習交流推進課
中学生のための大学一日体験入学申込書
公式キャラクター
「ちょうふくん」
①
②
希望の大学に「○」を付けてください。【ルーテル学院大学・東京慈恵会医科大学
申込書の氏名等を下記の欄に記入してください。
※保護者の方または市内在住・在学・在勤の高校生以上の方は，２の欄に記入してください。
氏
名
ふりがな
1
氏
〒
話
学校名・学年
－
中学校
ふりがな
氏
所・電
名
（男・女）
2
〈
保
護
者
〉
住
】
年生
電話番号
〒
－
(
才
)
※保険に加入しますので年齢
を記入してください
名
才
（男・女）
※参加募集を何で知りましたか。
【申込み方法】
電話番号
(
)
１市報・２チラシ・３ホームページ・４その他(
申込用紙をＦＡＸ・郵送・持参のいずれかで
〒 182- 0026
調布市小島町 2-33-1
文化会館たづくり 11階
生涯学習交流推進課へ
ＦＡＸ番号： 042 － 441 － 6115
【申込み締切日】１０月２８日（金）必着（多数抽選）
【参加者の決定】申込者全員にハガキで通知します（締切後３日以内に発送を予定）
)

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