別記様式第４号（第４条関係） 主任技術者の資格・工事経験調書 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 ○ 配置予定者の氏名 資 格 の 名 称 交 付 年 月 日 交 付 番 工 注 事 名 発 注 者 名 施 工 場 所 契 約 金 額 要 工 工 事 月 日 号 既 経 験 工 事 概 従 年 ※既経験工事概要の記載は不要です。 期 事 内 役 職 主 任 技 術 者 容 １ 施工場所は、都道府県及び市町村名を記載すること。 ２ 上記配置予定者が従事した代表的な工事の施工実績について、明確に判断できる具体的項 目を記載すること。 ３ 有資格者は当該資格者証の写しを添付すること。
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