就労（予定）状況申告書

【自営・内職用】
年月日
就労（予定）状況申告書
（宛先）小金井市長
（申告者）小金井市　町　丁目　番　号
氏名　㊞
就労状況について、自営中心者・自営協力者・内職（該当に○）として次のとおり申告します。
また就労状況を証明するため、書類等の写しについて提出いたします。
なお、証明する書類がない場合や虚偽の申告により、認定が取り消されること、退所となることに異議はありません。
事業所名
代表者名
所在地
電話番号
事業所の開設年月日
㊞
設立登記・営業許可日
就業規則
産休・育休制度
年　月　日
年　月　日
□有　□無
□有　□無
小売販売・卸売販売・飲食店・建築・土木・不動産・保険・芸術芸能関係・薬品・塗装・
業種
修理・理美容業・著作業・運送業・印刷・製造・医療・写真・設備工事（電気水道等）業･
その他（　）・内職（内容:　）
代表者と申 □ 父　□ 母　□ きょうだい　□ きょうだいの配偶者　□ 祖父（父方・母方）
請児童との □ 祖母（父方・母方）□ 曽祖父（父方・母方）　□ 曾祖母（父方・母方）
関係
□ 母の（義）きょうだい　□ 父の（義）きょうだい
従業員の（事業主の）□ 配偶者　□ その他親族（　人／続柄:　）
状況
□ 他人（　人／主な業務:　）
就労開始日 □ 年　月　日から　□ 保育施設等入所後に就労開始予定
勤務地
就労日数
□ 事業所外自営　□ 事業所内自営　□ 自宅内で内職　□ その他（　）
※ 「事業所外」の場合、具体的な就労地（　）
□定　休　(月・火・水・木・金・土・日)
□不定休　(週・月　日)　□祝祭日
平　日（午前・午後）　時　分～（午前・午後）　時　分
土・日（午前・午後）　時　分～（午前・午後）　時　分
日／月・週　休日
□ 時間は固定されており変更は不可能である。
□ 都合により就労時間の変更は可能である。
就労時間
□ 特に就労時間は定められておらず、自ら就労時間を決めることが可能である。
＊就労時間内に占める家事・育児等の時間　□有（以下もご記入ください。）　□無
□掃除（　分）、□洗濯（　分）　□炊事（　分）　□買物（　分）
□授乳･食事（　分）、□遊び（　分）　□休憩（　分）
□その他（内容：　、　分）　合計　分/日
□ 固定給（基本給　円／月）　□ 時間給（単価　円）
給与形態
□ 日給（単価　円）　□ 出来高による
□ 内職（単価　円×月　件＝平均月収約　円）
□ 無給（理由：□事業主　□事業主と同一生計　□その他（　）
健康保険
直近６か月間
の勤務日数
及び収入
について
□ 国民健康保険加入　□ 社会保険加入（本人）　□ 社会保険加入（被扶養者）
□ 加入予定（　年　月から、国保・社保（本人）・社保（被扶養者）に加入）
年/月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
勤務日数
日
日
日
収入額
年/月
勤務日数
円平成　年　月
日
円平成　年　月
日
円平成　年　月
日
収入額
円
円
円
□申請中　□利用中（施設(事業者)名：　）
児童名　生年月日:平成　年　月　日生　歳
※ 裏面もご記入ください。
（表面）
【自営・内職用】
時間
例
年月日
月
火
タイムスケジュール表
水
木
金
土
日
6時
7時
家事
8時
9時
10時
11時
12時
13時
開店
準備
事
業
所
内
接
客
・
事
務
14時
15時
16時
17時
外
回
り
（
都
内
）
18時
19時
家事
20時
21時
22時
税の申告状況
※ 前年分の所得申告
状況についてご回
答ください。
□
□
□
□
□
□
事業主として確定申告をしている。
事業協力者として確定申告をしている。
事業主の確定申告で、事業専従者となっている。
事業主の確定申告で、被扶養者（控除対象配偶者）となっている。
確定申告の必要がないため、市民税・都民税の申告のみしている。
源泉徴収されている。　□ 申告していない。
【記入上の注意】
１　スケジュールについては、活動場所を含め、可能な限り具体的にご記入ください。
２　記載事項につき不明点がある場合には内容を照会させていただきますのでご了承ください。
３　記載内容を訂正した場合は必ず訂正印を押印してください。修正液等による訂正は無効となります。
（裏面）

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