佐渡トキツーデーウオーク 参加申込書 ＊代表者氏名（ふりがな） （ 性別 ） 男 ・ 女 住所 （〒 － ） 自宅TEL 参加者氏名（ふりがな） （ 性別 ） 男 ・ 女 住所 （〒 － ） 自宅TEL 参加者氏名（ふりがな） （ 性別 ） 男 ・ 女 住所 （〒 － ） 自宅TEL 参加者氏名（ふりがな） （ 性別 ） 男 ・ 女 住所 （〒 － ） 自宅TEL 参加者氏名（ふりがな） （ 性別 ） 男 ・ 女 住所 （〒 － ） 自宅TEL 参加者氏名（ふりがな） （ 性別 ） 男 ・ 女 住所 （〒 － ） 自宅TEL 生年月日 大会当日 年 月 日 （ 歳） 昭和・平成 参加コース 弁当 □ 必要 22日㈯ 10㎞ ・ 22㎞ 【 新穂コース 】 □ 不要 □ 必要 23日㈰ 9㎞ ・ 21㎞ 【 真野コース 】 □ 不要 携帯TEL 生年月日 大会当日 年 月 日 （ 歳） 昭和・平成 参加コース 弁当 □ 必要 22日㈯ 10㎞ ・ 22㎞ 【 新穂コース 】 □ 不要 □ 必要 23日㈰ 9㎞ ・ 21㎞ 【 真野コース 】 □ 不要 携帯TEL 生年月日 大会当日 年 月 日 （ 歳） 昭和・平成 参加コース 弁当 □ 必要 22日㈯ 10㎞ ・ 22㎞ 【 新穂コース 】 □ 不要 □ 必要 23日㈰ 9㎞ ・ 21㎞ 【 真野コース 】 □ 不要 携帯TEL 生年月日 大会当日 年 月 日 （ 歳） 昭和・平成 参加コース 弁当 □ 必要 22日㈯ 10㎞ ・ 22㎞ 【 新穂コース 】 □ 不要 □ 必要 23日㈰ 9㎞ ・ 21㎞ 【 真野コース 】 □ 不要 携帯TEL 生年月日 大会当日 年 月 日 （ 歳） 昭和・平成 参加コース 弁当 □ 必要 22日㈯ 10㎞ ・ 22㎞ 【 新穂コース 】 □ 不要 □ 必要 23日㈰ 9㎞ ・ 21㎞ 【 真野コース 】 □ 不要 携帯TEL 生年月日 大会当日 年 月 日 （ 歳） 昭和・平成 参加コース 弁当 □ 必要 22日㈯ 10㎞ ・ 22㎞ 【 新穂コース 】 □ 不要 □ 必要 23日㈰ 9㎞ ・ 21㎞ 【 真野コース 】 □ 不要 携帯TEL 申込・問合せ先：一般財団法人佐渡市スポーツ協会 新潟県佐渡市吉岡1675 佐渡スポーツハウス 〒952-0312 TEL.0259-67-7510 / FAX.0259-55-4035
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