（様式１） 貸付申込書 平成 岡山県知事 年 月 殿 笠岡湾干拓粗飼料生産供給基地内農地の貸付けを申し込みます。 住所 申込者 〒 － ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 印 ○ 電話 担当者 （法人の場合） １ ― ― ― ― ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 電話 貸付希望地 （２）粗飼料又は農作物 （１）粗飼料を栽培する農地 第１希望 所在 第６希望 番地 第２希望 所在 貸付 希望地 番地 番地 所在 所在 番地 所在 イ 番地 番地 所在 番地 第３希望 番地 所在 番地 第４希望 番地 所在 番地 第１０希望 番地 所在 希望する最大農地数： ※ア 所在 第２希望 第９希望 第５希望 所在 番地 第８希望 第４希望 所在 所在 第１希望 第７希望 第３希望 所在 を栽培する農地 希望する農地を、希望順に記載すること。 希望する最大農地数を記載すること。 番地 希望する最大農地数： 日 ２ 貸付けの希望理由 貸付け希望の理由を記入すること。 希望理由 ３ 申込者の概要 法人・個人の概要 履歴事項全部証明書 ・法人の場合（定款を添付すること。） 申込者の住民票 ・個人の場合 共同作業者 ・予定作業委託先や協力会社等を記載すること。 従業員数 （過去３カ年を各年で記 全従業員数 載すること。 ） 人 内、県内在住者 人 内、笠岡市在住者 内、県外在住者 人 人 経営実績 ・法人の場合は、決算書の写しを添付すること。 （過去３カ年） ・個人の場合は、青色申告決算書（農業所得用）の 写しを添付すること。 農業参入の形態 ・農業法人資格の形態・取得状況を記載すること。 農業法人化の予定 ・設立予定：平成 （農業法人でない者） 年 月 日 （注：平成３４年３月末までに農業法人化するこ と。) ・農業法人化予定計画書（様式２）及び誓約書（様 式３）を提出すること。 その他 ・農業法人・会社概要等のパンフレットがあれば添 付すること。 ４ 資本及び栽培実績 資本 栽培実績 現に耕作している 自作地 ㎡ 農地 借入地 ㎡ 合計 ㎡ 農作業従業日数 日（年間） （過去３カ （法人の場合は、業務執行役員が農作業に常時従事した日数） 年を各年で （個人の場合は、申込者が農作業に従事した日数） 記載するこ 作物名・面積・生産 笠岡湾干拓地内 笠岡湾干拓地外 と。） 量（全て記載のこ 作物名 作物名 と。表は適宜、追加 すること。） 面積 （笠岡湾干拓地内 生産量 ｈａ 及び干拓地外） ｔ 生産量 ｈａ 作物名 面積 ｔ 作物名 生産量 ｈａ ５ 面積 面積 ｔ ｈａ 生産量 ｔ 栽培計画（貸付希望地を対象） 栽培計画書 （今後５カ年） ・栽培作物ごとに次のことを記載すること。 別添、提出すること。 ①作物名 （各年で記載すること。任 ②年間スケジュール又は作物体系 意様式） ③使用肥料名及び使用量（施肥計画） ④使用農薬名及び使用量（防除計画） ⑤使用除草剤名及び使用量（除草計画） ６ 経営計画 経営計画 （今後５カ年） ・次のことを記載すること。 別添、提出すること。 ①収支計画及び資金計画 （各年で記載すること。任 ②従業員配置の計画 意様式） （従業員数は、県内、笠岡市及び県外在住の雇 用者数を、それぞれ区別して記載すること。） ７ 生産物の販路や加工施設等 実績及び計画 （実績は過去３カ年） （計画は今後５カ年） ・次のことを記載すること。 ①粗飼料又は農作物の集出荷施設・加工施設等の 確保の実績・計画 ②生産物・加工品の販路の確保の実績・計画 別添、提出すること。 （各年で記載すること。任 意様式） ８ 確認事項 確認事項 ① 給水栓は圧力が低く、十分 ・同意しますか。 な水圧が得られないこと、ま はい ・ いいえ た、全ての貸付地に設置されて いないため、共同使用となる場 合について ② 農地を借受けると笠岡湾 干拓土地改良区の組合員とな ・参加しますか。 する ・ しない （過去３カ年に参加があれば、行事名を記載すること。） るが、本土地改良区の行事への 行事名： 参加について ③ 笠岡湾干拓地で取り組ん ・参加しますか。 する ・ しない でいる多面的機能支払活動等、 （過去３カ年に参加があれば、行事名を記載すること。） 地域行事への参加について 行事名： ④ ＪＡ倉敷かさや、ＪＡ岡山 ・活用の予定があるか。 ある ・ ない 西、おかやま酪農業協同組合の （過去３カ年の実績、今後の活用があれば具体的に記載 活用について し、別添、提出すること。 ） ⑤ 道の駅での販売等につい ・販売等の予定があるか。 て ある ・ ない （過去３カ年の実績、今後の販売等の計画があれば具体 的に記載し、別添、提出すること。） ⑥ 生産物等の笠岡湾干拓地 ・取組む予定があるか。 ある ・ ない ブランド化に向けての取組に （過去３カ年の取組、今後の取組があれば具体的に記載 ついて し、別添、提出すること。 ） ⑦ 牛ふん堆肥の適正使用に ア よる資源循環型農業の取組等、 イ 笠岡湾干拓地や周辺環境保全 （臭気・水質対策）の取組につ いて 別添、提出のこと。（任意様式） 干拓地内の牛ふん堆肥の使用実績（過去３カ年）及び 計画（今後５カ年）についても、各年で記載すること。 ○牛ふん堆肥の使用実績 牛ふん堆肥使用量 ｔ 自家生産 ｔ 共同堆肥舎 ｔ ○牛ふん堆肥の使用計画 牛ふん堆肥使用量 ｔ 自家生産 ｔ 共同堆肥舎 ｔ ※堆肥の使用量（ｔ）が不明な場合の参考数値 （参考）①乳 牛１頭当たり：0.05ｔ/日 ②肉用牛１頭当たり：0.01ｔ/日
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