「保健指導ミーティング」申込書

「保健指導ミーティング」申込書
栃木県看護協会 行
送信日
FAX:028-625-8988
E-mail:[email protected]
研修コード
研修名 保健指導ミーティング
A-01
施設番号
施設名
郵便番号
住所
担当者
電話番号
会員
※1
優先
順位
栃木県看護協会
ふりがな
会員番号
氏名
職位
経験年数
希望グループ
昼食の
※2
要否※3
生活習慣病・母子
1
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
2
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
3
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
4
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
5
・精神・介護予防
要・否
要・否
要・否
要・否
要・否
非会員
優先
順位
ふりがな
氏名
年齢
1
2
3
4
5
性別
職位
経験年数
希望グループ
昼食の
※2
要否※3
生活習慣病・母子
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
・精神・介護予防
生活習慣病・母子
・精神・介護予防
要・否
要・否
要・否
要・否
要・否
※1 申込時に平成28年度栃木県看護協会会員本人であること(登録が済んでいない場合は非会員扱いとなり
ますのでご了承ください)
※2 希望グループに必ず○をつけてください
※3 1日の研修になりますので、昼食に会食(自費による)をします。昼食の要否に必ず○をつけてください
(費用1,000円程度)