様式第 1 号（第４条関係） 男鹿市防災リーダー認定講習会申込書 平成 年 月 日 （あて先）男鹿市長 受講希望日 □ H28.11.20 若 美 ｺﾐｭﾆﾃｨｾﾝﾀｰ （どちらかに☑してください） □ H28.11.30 男 鹿 市 民 文 化 会 館 □ H29.1.22 男鹿市民文化会館 ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 現 申 住 所 年 〒 月 日生 － ＊男鹿市民のみ記入 自 治 (町 内 )会 名 込 勤 者 務 先 電 話 番 号 有資格 住所 名称 自宅 連絡先 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注１ 太線内のみ記入してください。 注２ 講習会の免除を受ける場合は、資格を証明するものを持参してく ださい。 免 除 備 考 総論 訓練実技 消火 応急 救出 認 定 証 交 年 付 番 号 第 月 日 号 作成者 照合者
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