様式第 1 号（第４条関係）
男鹿市防災リーダー認定講習会申込書
平成
年
月
日
（あて先）男鹿市長
受講希望日
□ H28.11.20 若 美 ｺﾐｭﾆﾃｨｾﾝﾀｰ
（どちらかに☑してください）
□ H28.11.30 男 鹿 市 民 文 化 会 館
□ H29.1.22
男鹿市民文化会館
ふ り が な
氏
名
生 年 月 日
現
申
住
所
年
〒
月
日生
－
＊男鹿市民のみ記入
自 治 (町 内 )会 名
込
勤
者
務
先
電 話 番 号
有資格
住所
名称
自宅
連絡先
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
注１
太線内のみ記入してください。
注２
講習会の免除を受ける場合は、資格を証明するものを持参してく
ださい。
免
除
備
考
総論
訓練実技
消火
応急
救出
認
定
証
交
年
付
番
号
第
月
日
号
作成者
照合者