福井市学校給食調理等業務委託 事業者募集にかかる様式一覧 平成 28 年 10 月 3 日 福井市教育委員会事務局 保健給食課 様 様式番号 様 式 式 名 一 覧 称 サイズ ページ 様式第１号 質問書 Ａ４版 Ｐ１ 様式第２号 参加表明書（兼参加資格審査申請書） Ａ４版 Ｐ２ 様式第３号 会社概要 Ａ４版 Ｐ３ 様式第４号 見積書 Ａ４版 Ｐ４ 様式第５号 見積内訳書 Ａ４版 Ｐ５ 様式第６号 学校給食に対する基本的な考え方に関する提案書 Ａ４版 Ｐ６ 様式第７号 業務の円滑な運営に関する提案書 Ａ４版 Ｐ７ 様式第８号 給食室内の安全衛生管理に関する提案書 Ａ４版 Ｐ８ 様式第９号 人材確保・配置及び育成に関する提案書 Ａ４版 Ｐ９ 様式第 10 号 食物アレルギー対応に関する提案書 Ａ４版 Ｐ10 様式第 11 号 調理事故や災害発生時の対応に関する提案書 Ａ４版 Ｐ11 様式第 12 号 参加辞退届 Ａ４版 Ｐ12 様式第 13 号 説明会参加申込書 Ａ４版 Ｐ13 ※参加資格審査申請及び提案に際しては、様式第２号から様式第 11 号までを作成し、 添付書類を添えて、正本１部、副本 9 部、合計 10 部を提出してください。 様式第１号 平成 質 福井市長 東村新一 問 年 月 日 書 様 質問者 商号又は名称 所在地 担当者 氏 名 所 属 電 話 ＦＡＸ メール 福井市学校給食調理等業務委託事業の募集要項等に関して、次のことについて 質問がありますので提出します。 資料名 ページ 質問内容 備考：質問は、本様式１枚につき１問とし、簡潔に取りまとめて記載してください。 -2- 様式第２号 平成 年 月 日 参加表明書（兼参加資格審査申請書） 福井市長 東村新一 様 参加者 商号又は名称 所在地 代表者職氏名 連絡先 印 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ メール 担当者氏名 福井市学校給食調理等業務委託事業の募集要項の趣旨を理解し、参加資格要件 の項目をすべて満たすことをここに証し、事業者募集に参加することを表明する とともに、参加資格審査について添付書類を添えて申請します。 なお、この書類及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓 約します。 -3- 様式第３号 本社所在地 事業所所在地 事業所従業員数 会 社 資本金 件 （ 件） 要 保育園 件 （ 件） 病院 件 （ 件） 福祉施設 件 （ 件） その他 件 （ 件） 受託件数 概 学校 ※ 学校給食施設における実績 名称 食数 実施期間 ドライ・ ウェット （ ）内は県内の件数 給食の内容等 ※すべて記載できない場合は、別紙にて添付してください。 社員数 人 パート数 有 その他 過去５年間の食 中毒事故の有無 ・ 無 人 （別紙でも可） （有りの場合には、事業部門、発生年月日、原因、改善策 や予防策等を詳細に記入してください。） 事業者の特色 取り組んでいる 事柄等 ※ 備考 会社概要等は平成２８年度分の実績を記入してください。 -4- 様式第４号 平成 福井市長 東村新一 年 月 日 様 見積者 見 商号又は名称 所在地 代表者職氏名 積 印 書 福井市社南小学校給食調理等業務委託事業の募集要項に基づく費用について、 下記のとおり見積ります。 記 １ 見積金額(消費税を含む) 百万 内 訳 年 千 金 度 額 円 （円） 平成 29 年度委託料 平成 30 年度委託料 平成 31 年度委託料 合 計 ２ 件 名 ３ 履行場所 福井市社南小学校給食調理等業務委託事業 福井市社南小学校 -5- 備 考 様式第５号 見 積 内 福井市社南小学校給食調理等業務委託事業 項目 人件費 訳 (平成 書 年度) 算出基礎 (1) 給料 正社員 職名 パート 職名 区分 本給 職名 区分 金額 人数 支給額(年額) 人数 支給額(時間給・日数) 時間数 人数 年額 時給 時間数× 人数 日数 年額 パート (2) 法定福利費 (3) 手当等 (4) 福利厚生費 (5) その他 健康保険・厚生年金・雇用保険・労災 交通費 項目 計 (1) 被服費 (2) 検便代 (3) 健康診断費 項目 計 事務通信費 事務用品・通信費等 項目 計 消耗品費 調理用消耗品・洗浄剤・消毒剤等 項目 計 管理費 管理費 項目 計 被服衛生費 合計金額 消費税 8％ 年度計 -6- 様式第６号 学校給食に対する基本的な考え方に関する提案書 学校給食に対する基本的な考え方に関して、次についてまとめてくださ い。 ①学校給食が果たす役割 ②調理業務遂行の基本方針 ③食育推進を図るうえでの具体的な提案 ④学校との交流企画等の具体的な提案 -7- 様式第７号 業務の円滑な運営に関する提案書 業務の円滑な運営に関して、次についてまとめてください。 ① 給食開始までの研修計画 ② 給食開始当初の運営安定化対策 ③ 市及び学校への報告・連絡及び責任体制（対応拠点となる営業所等の体制に ついて） ④ 作業工程表及び作業動線図 ※作成例を添付 -8- 様式第８号 給食室内の安全衛生管理に関する提案書 給食室内の安全衛生管理に関する説明として、次についてまとめてくだ さい。 ① 衛生管理に対する考え方 ② 衛生管理体制（マニュアル整備や巡回指導等について） ③ 従業員の健康管理（健診、細菌検査等について） ④ 食中毒や異物混入等の調理事故防止への具体的な対応 ⑤ その他特筆すべき提案事項 -9- 様式第９号 人材確保 ・配置及び育成に関 する提案書 調理従事者等の人材確保・配置及び育成に関する説明として、次 に つ いてまとめてくださ い。 ① 人 材 確 保の 状 況及 び 取り 組 み （長 期 雇用 や 地元 採 用 計画 等 ） ② 受 託 校 の配 置 予定 者 ③ 研修体制及び年間の研修計画（衛生管理、食物アレルギー、調理技 術 向 上 に関 す るも の ） ④ 受 託 校 に配 置 予定 の 業務 責 任 者 ⑤ 業 務 の バッ ク アッ プ 体制 ⑥ そ の 他 特筆 す べき 提 案事 項 - 10 - 様式第１０号 食物アレルギー対応に関する提案書 調理業務での食物アレルギー対応に関する説明として、次についてまと めてください。 ① 食物アレルギーについての取組み ② 食物アレルギー事故防止策の具体的な内容 ③ 学校給食における実施予定の食物アレルギー対応 ④ その他特筆すべき提案事項 - 11 - 様式第１１号 調理事故や災害発生時の対応に関する提案書 調理事故や災害が発生した場合の対応に関する説明として、次について まとめてください。 ① 調理事故が発生した場合、会社として講じる対応と具体的な対策 ・食中毒事故 ・異物混入事故 ・アレルギー事故 ② 災害時の対応体制 ③ 補償体制と保険金額 ※生産物賠償責任保険の写しを添付 - 12 - 様式第１２号 平成 参 福井市長 東村新一 加 辞 退 年 月 日 届 様 参加者 商号又は名称 所在地 代表者職氏名 連絡先 印 所 属 所在地 電 話 ＦＡＸ メール 担当者氏名 福井市社南小学校給食調理等業務委託事業の募集要項に基づき、参加表明書兼 参加資格審査申請書等を提出しましたが、辞退します。 - 13 - 様式第１３号 平成 現 福井市長 東村新一 地 説 明 会 参 加 申 込 年 月 日 書 様 商号又は名称 所 在 地 代表者職氏名 担当者 氏 名 電 話 ＦＡＸ メール 福井市学校給食調理等業務委託事業候補者募集に関する説明会及び施設見学会に 参加いたします。 説明会参加予定者氏名 ※ 説明会 施設見学会 出席 出席 欠席 出席 出席 欠席 出席 出席 欠席 施設見学会に参加する場合は、検便検査証明書等が必要になります。 - 14 - 備 考
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