那須烏山市長　様
(様式４　疾病・その他の事情によるもの）
保　育　困　難　申　出　書
利用施設名
（在園児のみ記入）
※保護者記入欄
住 所
那須烏山市
利用児童との
父 ・ 母 ・ 祖父・ 祖母 ・ その他（　）
続柄
証明を受ける者の氏名
利用児童名
（生年月日）
(　年　月　日生）
(　年　月　日生）
(　年　月　日生）
□　妊娠・出産　□　疾病・障害　□　介護等　□　災害復旧
□　就学　□　虐待・DV　□　その他（　）
家庭における保育が
困難な事由
保
疾
護
病
者
等
の
疾
病
親
・
族
介
の
護
等
□　臥床　□　入院　□　長期療養　□　一般療養（週通院日数　日）
治療・療養・障害 □　その他　（　）
の状況
□　身障手帳（　級）　□　療育手帳（　級）
□　同居親族　※氏名　・　利用児童との続柄
□　同居外親族　（　）
□　入院・施設入所　□　居宅内介護・看護　□　施設通所付添等
)
介護・看護常態 □　その他(　（日数等）
□　1月以上の入院・通所付添　□　常時介護･看護　□　一部介護･看護
□　入院・通所付添週日数（週　日）　□　その他（　）
対象者
学校名
就学時間
午前・後　時　分　～　午前・後　時　分
（休息時間を除く実学時間　時間　分）
就
学 週平均就学日数
週平均就学時間
１日平均
時間
時間
日
時間
月平均就学時間 時間　（＊　1月を4週間での換算）
上記のとおり申立ていたします。
なお、申立ての内容を関係部署、民生委員等に確認することに同意いたします。
平成　年　月　日
申立人住所　：　那須烏山市
氏名　㊞
（市役所記入欄）
上記のとおり相違ないことを確認する。　平成　年　月　日　確認者　㊞
※保育の困難となる事由の書類を添付すること。
病や病人の看護の場合は、病院の診察カードや領収書、、認定を受けている障害者手帳（写）介護保険証等（写）、
就労は在学証明書等、出産等は、母子手帳（写）等　必要関係書類。

傷病に関する申立書