Formblatt für die Einsendung von Zinsscheinen von

Formblatt für die Einsendung von Zinsscheinen von
einzelverbrieften Schuldverschreibungen (Schmuckurkunden)
aus der 6% Jubiläums-Anleihe 2012/2019 der HSV Fußball AG
Die HSV Fußball AG bietet den Inhabern von einzelverbrieften Schuldverschreibungen
(Schmuckurkunden) aus der 6 % Jubiläums-Anleihe 2012/2019 an, Zinsscheine an folgende Adresse
zu senden, um den in dem betreffenden Zinsschein verbrieften Zinszahlungsanspruch geltend zu
machen:
Hamburger SV
Jubiläums-Anleihe
Sylvesterallee 7
22525 Hamburg
Mit dieser Option möchten wir eine Alternative zur persönlichen Einreichung der Zinsscheine in der
Zahlstelle für die durch Einzelurkunden verbrieften Schuldverschreibungen (Service-Center der HSV
Fußball AG, Sylvesterallee 7, 22525 Hamburg) schaffen.
Bevor Sie allerdings von der Möglichkeit zur Einsendung von Zinsscheinen Gebrauch machen,
beachten Sie bitte Folgendes:
•
Die Einsendung von Zinsscheinen ist ausschließlich unter Verwendung dieses
Formblattes und unter Beifügung einer Kopie des Personalausweises des Inhabers
möglich.
•
Das Risiko der Versendung von Zinsscheinen liegt ausschließlich beim jeweiligen
Inhaber. Die HSV Fußball AG übernimmt keinerlei Haftung für auf dem Transportweg
zur
oben
angegebenen
Adresse
eintretende
Verluste
und/oder
Beschädigungen/Zerstörungen von Zinsscheinen. Des Weiteren wird darauf
hingewiesen, dass auch Versandunternehmen beim Transport von Wertpapieren
üblicherweise nicht oder nur sehr eingeschränkt für etwaige Verluste und/oder
Beschädigungen/Zerstörungen haften.
•
Bei der Auszahlung oder Gutschrift von Zinsen gegen Aushändigung von Zinsscheinen
wird die Kapitalertragsteuer auch bei Auszahlung durch den Emittenten und selbst bei
Vorliegen eines Freistellungsantrags oder einer vom zuständigen Wohnsitzfinanzamt
ausgestellten Nichtveranlagungs-Bescheinigung einbehalten, wobei der Zinsabschlag
aber ggf. im Rahmen der Steuerveranlagung zurückgefordert werden kann. Eine
entsprechende Steuerbescheinigung kann dem Einsender von der HSV Fußball AG
ausgestellt und gegen Erstattung des für die Versendung anfallenden Portos zugesendet
werden.
Hiermit bevollmächtige ich,
Vor- und Nachname des Vollmachtgebers/der Vollmachtgeberin
Straße und Hausnummer
PLZ
Personalausweis-Nr.
Ort
Geburtsdatum
die HSV Fußball AG um Auszahlung der Zinsen, die auf die an dieses ausgefüllte Formblatt
angefügten Zinsscheine entfallen:
___
___
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Stück Zinsschein(e) zu Schmuckurkunde(n) im Nennbetrag von (je) EUR 125,00,
Stück Zinsschein(e) zu Schmuckurkunde(n) im Nennbetrag von (je) EUR 404,00,
Stück Zinsschein(e) zu Schmuckurkunde(n) im Nennbetrag von (je) EUR 1.887,00
auf folgendes Konto:
Kontoinhaber
Name der Bank
IBAN
BIC
Ich bitte um Zusendung einer entsprechenden Steuerbescheinigung und bin damit
einverstanden, dass bei der Auszahlung der Zinsen EUR 0,70 Porto einbehalten werden.
Im Folgenden gebe ich die für diese Steuerbescheinigung zu erfassenden Daten an: (Zum
Erhalt einer Steuerbescheinigung sind die folgenden Felder komplett auszufüllen)
Vorname
Nachname
Straße und Hausnummer
PLZ
Ort
Bundesland
Land
Eine Kopie meines Personalausweises füge ich bei.
Ort, Datum
Unterschrift des Inhabers des/der einzusenden
Zinsscheins/Zinsscheine

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