Einschreibeantrag Annahmeschluss: Rundstrecken Challenge Nürburgring 2017 01.April 2017 Teamwertung Bitte einsenden an: Anmeldung zur TEAM – Einschreibung 2017 Rundstrecken Challenge Nürburgring Willi Hillebrand Hausstätte 1 57413 Finnentrop Hinweise: Füllen Sie den Antrag bitte direkt am Computer mit z.B. Adobe Reader aus, bei handschriftlichem Ausfüllen bitte in Druckbuchstaben. Beachten Sie auch Seite 2. Antragsteller bzw. Ansprechpartner bei Teamwertung: Name: Vorname: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Mobil: Fax: E-Mail: TEAM Name: Organisation : Club / Verein / Firma: Bewerberlizenz: Fahrzeuge müssen hier angemeldet w erden, da wir sonst keine Startplatzgarantie gewähren können! Fahrzeugangaben: Fahrzeug 1: Marke/Typ Fahrzeug 2: Marke/Typ Fahrzeug 3: Marke/Typ Fahrzeug 4: Marke/Typ Fahrzeug 5: Marke/Typ Gruppe: Gruppe: Gruppe: Gruppe: Gruppe: Klasse: Klasse: Klasse: Klasse: Klasse: Wunschstartnummern: (Wunschstartnummern w erden unter Berücksichtigung der Startnr. 2016 nach Eingang des Antrages zugeteilt) RCN Team Wertung 2017 (# 300 bis # 399) Fahrzeug 1: Fahrzeug 2: Fahrzeug 3: Fahrzeug 4: Fahrzeug 5: Einschreibegebühr: Über die Einschreibegebühr in Höhe von 2.500,00 € erhalten Sie eine gesonderte Rechnung zugeschickt. Bitte überweisen Sie den Betrag nach Rechnungseingang auf das genannte Konto. Ort: Datum: Unterschrift: _____________________________________ Bitte nicht ausfüllen: Datum Poststempel …………….Datum Eingang ……………..Datum: Einschreibegebühr……………….. Zugeteilte Startnummern: F-1…………..…F-2……….…....F-3…………….F-4…..….……F-5……..……. Presse-Info 2017 Freiwillige Angaben für den Streckensprecher und Media / Presse der RCN e.V. TEAMANGABEN: Name: Vorname: Strasse: PLZ / Ort: Telefon: Mobil: Fax: E-Mail: E-Mail Adressen der Tageszeitungen bei Ihnen vor Ort: Erfolge im RCN: Zielsetzung im RCN 2017: Weitere Erfolge im Motorsport: Anmerkungen / Sonstiges:
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