Aufnahmeformular - Orangerie Herten

Förderverein Orangerie Herten e.V.
Beitrittserklärung
Name
Vorname
Beruf
Geburtsdatum
Straße, Nr
Plz, Ort
Telefon
Fax
eMail
beantragt, ab sofort, in den Förderverein Orangerie Herten aufgenommen zu
werden.
Ort / Datum
Unterschrift
Der Jahresmitgliedsbeitrag beträgt 12 €. Darüber hinaus gezahlte Beträge sind
Spenden. (Bitte entsprechenden Betrag nachfolgend einsetzen.)
Hiermit erkläre ich mich widerruflich damit einverstanden, dass jährlich
..…… €
von meinem Konto Nr.
BLZ
bei Bank / Sparkasse
abgebucht werden.
Ort / Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
Datenschutz
Ihre persönlichen Daten werden nur innerhalb des Fördervereins verwendet.
Bitte senden an: Förderverein Orangerie Herten, c/o Susanne Fiedler, Löwenzahnweg 72,
45699 Herten

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