Überweisende Praxis Daten Patient Name Name Straße Vorname PLZ Ort Geburtsdatum Telefon Krankenvers. E-Mail Telefon (Terminvereinbg.) Rechtfertigende Indikation Implantologie Endodontie Schablone (Biss sperren) Kieferorthopädie Prothesenscan (2. Scan) Oralchirurgie Parodontologie Sonstiges Region (ROI) Spezifische klinische Fragestellung Bitte für "Schablone" genau angeben, wie der Scan durchgeführt werden soll. Wünschen Sie einen Befundbericht zur ROI / spezifischen klinischen Fragestellung? Kein Bericht notwendig Bericht per E-Mail Bericht per Post Wie wünschen Sie den Erhalt des DICOM-Datensatzes? Selbststartende Ansichts-CD ohne DCM-Dateien dem Patienten aushändigen Datenträger nur mit DCM-Dateien dem Patienten aushändigen Datenträger mit DCM-Dateien und zusätzlich Ansichts-CD dem Patienten aushändigen DCM-Datensatz online zum Herunterladen (keine Ansichts-CD möglich) Bezahlung Der Patient bezahlt die DVT-Aufnahmen direkt nach der Erstellung in bar. Die Kosten für die Aufnahmen tragen wir. Bitte senden Sie die Rechnung an uns als Überweiserpraxis. Hinweis: Dieses Formular bitte als Vorlage speichern, die Daten eintragen, speichern unter Ergänzung des Patientennamens und an uns per E-Mail senden: [email protected]. Danke sehr. (Beispiel: lamek-dvt-mustermann-max.pdf) 3D-DVT-Zentrum · Zahnmedizin im Grünen · Dr. Marc Lamek, Zahnarzt · Dr. Viola Rau, angest. Zahnärztin Sulinger Str. 4 · 49088 Osnabrück · Telefon 05 41 / 16 222 · dvt @ lamek.de · dvt-zentrum-osnabrueck.de
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