Verbindliche Anmeldung - Das Netzwerk Hypophysen

Verbindliche Anmeldung
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und einsenden an:
Netzwerk Hypophysen- und
Nebennierenerkrankungen e. V.
Waldstraße 53
90763 Fürth
(oder per Fax an: 0911-97 92 009 79 oder Mail: [email protected])
Absender:
Name:
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(Bitte die Vor- und Nachnamen aller teilnehmenden Personen angeben!)
Anschrift: ___________________________________________________________________________
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Tel.:
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Fax: ___________________________________
Am 20. Überregionalen Hypophysen- und Nebennieren-Tag vom 30.09. – 02.10.2016 in Würzburg nehme ich/nehmen wir mit insgesamt ____ Person/en teil.
An der Mitgliederversammlung des Netzwerks nehme ich/nehmen wir mit insgesamt ___ Person/en teil.
Am Begrüßungsabend (Freitag) nehme ich/nehmen wir mit insgesamt ______ Person/en teil.
Am Samstag nehme ich/nehmen wir mit insgesamt ______ Person/en teil.
Am Samstagabend nehme ich/nehmen wir an folgendem Abendprogramm teil:
1) Weinprobe im Juliusspittal incl. Führung durch historischen Holzfasskeller und Verkostung mit 6
Weinen, Wasser und Schwarzbrot. Die Bestellung eines Brotzeittellers zusätzlich ist möglich,
muss aber vorab mitbestellt werden. (Bitte beachten: Das Juliusspittal ist nicht barrierefrei!!!)
Ohne Brotzeitteller:
25,-- Euro/Person
__________ Person/en
Mit Brotzeitteller:
35,-- Euro/Person
__________ Person/en
2) Führung mit dem Würzburger Nachtwächter, 6,-- Euro/Person
__________ Person/en
Da beide Veranstaltungen um 19.00 Uhr beginnen, bitte nur für eine Veranstaltung anmelden!
Am Sonntag nehme ich/nehmen wir mit insgesamt _______ Person/en teil.
Bitte teilen Sie uns mit, wenn Sie gluten- oder laktosefreies Essen benötigen!
Der Unkostenbeitrag (Mitglieder des Netzwerks 30,-- €, Nichtmitglieder 40,-- €) zzgl. der Kosten für das
Abendprogramm wird überwiesen auf das Konto des Netzwerk Hypophysen- und Nebennierenerkrankungen e. V. (IBAN: DE62 7636 0033 0001 0045 57, BIC: GENODEF1ER1, Raiffeisen-Volksbank Erlangen eG).
Ich möchte am Samstag um 13.30 Uhr an dem folgenden Workshop teilnehmen (bitte nur einen Workshop ankreuzen):
O
WS 1:
Nebenniereninsuffizienz, Präventionstraining Nebennierenkrisen
O
WS 2:
Multiple Endokrine Neoplasien
O
WS 3:
Hypoparathyreodismus
O
WS 4:
Ersatztherapie mit Östrogenen bei Frauen
O
WS 5:
Nebennierentumoren
Ich möchte am Samstag um 15.15 Uhr an dem folgenden Workshop teilnehmen (bitte nur einen Workshop ankreuzen):
O
WS 1:
Nebenniereninsuffizienz, Präventionstraining Nebennierenkrisen
O
WS 2:
Multiple Endokrine Neoplasien
O
WS 3:
Hypoparathyreodismus
O
WS 4:
Ersatztherapie mit Testosteron bei Männern
O
WS 5:
Nebennierentumoren
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Datum, Ort
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Unterschrift
2

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