Einschreibeformular 2017 RCN – Einzelwertung - R-C

Einschreibeantrag
Annahmeschluss:
Rundstrecken Challenge Nürburgring 2017
01.April 2017
Einzelwertung
Bitte unbedingt ankreuzen
Anmeldung zur:
RCN 2017
____1. Fahrer
____2. Fahrer
RCN light 2017
____1. Fahrer
Bitte einsenden an:
o
Rundstrecken Challenge Nürburgring
Willi Hillebrand
Hausstätte 1
57413 Finnentrop
400,00 €
400,00 €
300,00 €
Hinweise:
Eine Einschreibung im Senioren Cup (Jahrgang 1962 und älter) und im Ladys Cup ist ohne gleichzeitige Einschreibung im RCN 2017
oder RCN light 2017 möglich, eine Einschreibung in der Junior Trophy (Jahrgang 1992 und jünger) nur bei gleichzeitiger Einschreibung
im RCN 2017.
Eine permanente Startnummer erhält nur der 1. Fahrer.
Füllen Sie den Antrag bitte direkt am Computer mit z.B. Adobe Reader aus, bei handschriftlichem Ausfüllen bitte Druckbuchstaben.
Beachten Sie auch Seite 2.
Antragsteller
Name:_____________________________________
Vorname:_____________________________________
Strasse:___________________________________
PLZ / Ort:_____________________________________
Telefon:___________________________________
Mobil:________________________________________
Fax:
E-Mail:_______________________________________
____________________________________
Geburtsdatum:_____________________________
Anmeldung zur:
O RCN - Junior Trophy
O RCN - Senioren Cup
O RCN - Ladys Cup
Fahrzeugangaben sind freiw illig.
Fahrzeuge der Gruppe RS 7 und RS 8 m üssen hier angemeldet w erden, da wir sonst keine Startplatzgarantie gewähren können!
Fahrzeugangaben:
Fahrzeug-Typ:________________________________________________Gruppe:______Kla sse:_______
Wunschstartnummer: (Wunschstartnr. werden unter Berücksichtigung der Startnr, 2016 nach Eingang der Einschreibung zugeteilt)
Die Startnummern 1 bis 3 w erden gesetzt
RCN 2017 (# 4 bis # 299)
1. ___________ 2.___________ 3. _____________
RCN light 2017 (# 401 – 449 )
1.___________ 2.___________ 3._____________
Einschreibegebühr: (bitte ankreuzen)
Die Einschreibegebühr von____300,00 € (RCN light) ____400,00 € (RCN 1.Fahrer)____400,00 € (RCN 2.Fahrer)
ist auf das Konto IBAN: DE35 4606 2817 1204 3374 00 BIC: GENODEM1SMA bei der Volksbank
Bigge-Lenne unter Kennwort „RC/Hillebrand 2017“ überwiesen bzw.
als Scheck beigefügt.
Ort:_____________________Datum:_________ Unterschrift: __________________________________________
Bitte nicht ausf üllen:
Datum Poststempel ………………. Datum Eingang: …………………….Datum Überweisung:…..……………
Scheck Nr. …………………………….Zugeteilte Startnummer: …..……….
Presse-Info 2017
Freiwillige Angaben für den Streckensprecher und Media / Presse der RCN e.V.
Name: ______________________________________ Vorname:_______________________________________
Strasse:_____________________________________ PLZ / Ort _______________________________________
Telefon:_____________________________________ Mobil:__________________________________________
Fax:________________________________________ E-Mail:__________________________________________
Geburtsdatum:_____________________________
Familienstand:_____________A nzahl der Kinder:___________Beruf: ____________________________________
Hobbys:_________________________________________________
Seit wann im Motorsport:_______________________________ Seit wann im RCN
E-Mail Adressen der Tageszeitungen bei Ihnen vor Ort:_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Erfolge im RCN:______________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
Zielsetzung im RCN 2017:______________________________________________________________________
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Weitere Erfolge im Motorsport: ___________________________________________________________________
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Anmerkungen / Sonstiges:______________________________________________________________________
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