(郵便等による不在者投票－代理記載用)
請
求
書
公 職 選 挙 法 第 4 9 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 、新
潟
県
知
事
選
挙 に
おいて、次の現在する場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、
同 法 施 行 令 第 59 条 の ４ 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 投 票 用 紙 及 び 投 票 用 封 筒 の
交付を請求します。
県
市（区）（郡）
町（村）
番地
現 在 す る 場 所
平 成
28
年
月
日
氏
名
代理記載人と
なるべき者の
氏
名
十日町市選挙管理委員会委員長
備考 １
様
氏名欄には、選挙人の氏名を記載すること。
２
代理記載人となるべき者の氏名欄の氏名は、代理記載人となるべき者が必ず自分で書くこと。
３
投票用紙等は現在する場所に郵便等により送付されるので、明確に記載すること。
４
郵便等投票証明書を必ず提示すること。
（選挙管理委員会処理欄）
請求受理日
月
日
交
付
日
月
日
到
着
日
月
日
事
由
郵
便
区
性
別
頁
男 ・ 女
行