(郵便等による不在者投票－代理記載用) 請 求 書 公 職 選 挙 法 第 4 9 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 、新 潟 県 知 事 選 挙 に おいて、次の現在する場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、 同 法 施 行 令 第 59 条 の ４ 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 投 票 用 紙 及 び 投 票 用 封 筒 の 交付を請求します。 県 市（区）（郡） 町（村） 番地 現 在 す る 場 所 平 成 28 年 月 日 氏 名 代理記載人と なるべき者の 氏 名 十日町市選挙管理委員会委員長 備考 １ 様 氏名欄には、選挙人の氏名を記載すること。 ２ 代理記載人となるべき者の氏名欄の氏名は、代理記載人となるべき者が必ず自分で書くこと。 ３ 投票用紙等は現在する場所に郵便等により送付されるので、明確に記載すること。 ４ 郵便等投票証明書を必ず提示すること。 （選挙管理委員会処理欄） 請求受理日 月 日 交 付 日 月 日 到 着 日 月 日 事 由 郵 便 区 性 別 頁 男 ・ 女 行
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